Мозъчна биопсия

Мозъчна биопсия означава събиране на малък фрагмент от тумор или друга мозъчна лезия с цел установяване на анатомопатологична диагноза. Използваме този метод, когато не можем да извършим операция по резекция на мозъчен тумор нито поради местоположението или разширението на тумора, нито поради състоянието на пациента. Като минимална интервенция с ниски рискове, биопсията е предпочитаният метод, чрез който можем да получим хистопатологична диагноза в такива ситуации.

Как да направите биопсия на мозъчен тумор?

За получаване на туморен образец се използват специално изградени игли, през които се аспирира и отрязва малък фрагмент (2 mm. Диаметър, 5-10 mm. Дължина). Това е минимално инвазивна интервенция, която включва разрез от 1-2 cm. и фрезоване на дупка в черепа до 5 мм. диаметър, за да може иглата да премине.

За да „ударим” тумора имаме два метода: невронавигация или стеротаксия.

Стереотаксичната биопсия включва използването на метална рамка, която се прикрепя към главата на пациента, след което се извършва CT или MRI и въз основа на нея се изчисляват някои пространствени координати, които се използват за насочване на иглата за биопсия през сложна система от дъги - подобно компас или секстант. Методът е точен, но доста неудобен, както за пациента, който трябва да остане с рамката на главата си средно 1-2 часа (и само половината от това време е обезболен), така и за хирургичния и рентгенологичен екип.

Поради тази причина все по-предпочитана е биопсията, ръководена от невронавигация (безрамкова стереотаксия), което е много по-удобно, дори и да се загуби малко в точността.

Какво включва биопсията, ръководена от невронавигация?

Използва се обикновен ЯМР с фини участъци 1-2 мм. (3D протокол), на който е видим туморът (обикновено T1 с контраст или FLAIR). Това ЯМР ще работи като карта, която зареждаме в невронавигационната станция - GPS - и корелацията между картата и ситуацията на земята - анестезираният пациент - се извършва с инструмент, подобен на молив или показалец. След като имаме добра корелация между 3D изображението и пациента (средната грешка е 0,9 - 1 мм.), Ние използваме специален показалец, прикрепен към иглата за биопсия, който ни позволява да се ориентираме точно и да вземем туморната тъкан от където искаме, проследявайки позицията на върха на иглата в реално време на екрана на невронавигационната станция.

Този метод е много по-удобен от стеротаксията, както за пациента, който вече не трябва да седи с рамката, фиксирана на главата, така и за хирурга, който вече не трябва да изчислява координатите на целта и да ги транспонира върху рамката на стеротаксията. По отношение на точността, като метод с „свободни ръце“, той е по-малко ефективен от стреотактичната биопсия, но достатъчно точен за 99% от мозъчните тумори. Освен това има подвижни рамена, които позволяват да се фиксира позицията на иглата за биопсия, така че да се получи максимална точност, когато имаме малък тумор, разположен в дълбочина.

Обикновено биопсията, ръководена от невронавигация, продължава един час, включително анестезия, а хоспитализацията е 24 часа (една нощ). Постоперативен контрол се извършва чрез нативна компютърна томография (ние се интересуваме от възможно усложнение, например кървене). Предимството на биопсията в случай на тумори или неоперабилни пациенти е, че тя трае кратко време, е минимално инвазивна и чрез правилен избор на траектория позволява получаване на диагноза с много ниски рискове.

Защо все още се нуждаем от диагноза (и по подразбиране от биопсия) при неоперабилни пациенти? Тъй като само въз основа на определена диагноза, т.е. патолого-патологична, можем да извършваме лъчетерапия и цитостатична химиотерапия. По принцип, за да облъчим и лекуваме тумор, трябва да знаем как се нарича.

Често можем да идентифицираме само въз основа на ЯМР вида на тумора: глиобластом, менингиом, нискостепенен глиом, епендимом и др. Но това е само предположение, информирана хипотеза, която, дори ако има голям шанс да бъде вярна, може да бъде проверена само по един начин: чрез хистопатологично изследване на предметното стъкло. За целта ни е необходима тъканна проба, колкото и малка да е тя, за анализ. Тази проба може да бъде получена или чрез отстраняване на тумора (идеален случай), или чрез мини-операция, извършена за тази цел - биопсия.

Специално споменаване заслужава ЯМР спектроскопията, която е неинвазивен метод, чрез който може да се оцени естеството на лезия (промени), видима при ЯМР: туморна, възпалителна, некротична, кистозна и т.н. По същество, ЯМР спектроскопията косвено измерва концентрацията на някои химикали: лактат, креатин, холин, N-ацетил аспартат (NAA), гама-амино-маслена киселина (GABA) и др. От техния доклад може да се направи оценка на естеството на лезията - например при тумори увеличават холина и лактата и намаляват креатина и NAA. Този метод обаче не е 100% надежден и във всеки случай не може да предостави толкова информация, колкото анатомо-патологичното изследване и следователно не може да замести биопсията.

Специална ситуация представлява мозъчният лимфом, който представлява злокачествен тумор от имунни клетки - лимфоцити, разположени в централната нервна система. Лимфомът може да бъде единичен или многоцентров, улавя контрастното вещество, има перилезионен оток и често прилича много на глиобластом. Разликата обаче е много важна: лимфомът не се оперира. Дори и да бъде напълно резециран, лимфомът се повтаря много бързо (един месец), вместо това реагира много добре на лъчетерапия и цитостатична химиотерапия. Това обаче е различен режим на химиотерапия и напълно различни цитостатици, отколкото в случая на глиобластом. Следователно, когато имаме подозрение за лимфом, трябва да се направи биопсия, дори когато туморът е операбилен и още повече, когато не е.

Не можем да подчертаем тази идея достатъчно: всеки пациент със злокачествен мозъчен тумор трябва да бъде лекуван само въз основа на хистопатологична диагноза. Без значение колко внушаващ ЯМР може да бъде и без значение колко е вероятна образната диагноза, тя не може да бъде категорична диагноза и съществува риск извършените лечения да не са правилни. Следователно, когато не можем да премахнем тумор, биопсията е задължителна преди да продължим лечението.

Лев фронтален мозъчен тумор с разширение през корпус калозум в дясното полукълбо - биопсия, ръководена от невронавигация. Заснемете на екрана на невронавигационната станция, когато планирате подхода. Наблюдавайте траекторията на биопсичната игла отпред, така че да не пресича моторните влакна.