Маркери за прееклампсия

Главна информация и препоръки за извършване на прееклампсийни маркери

Определения и епидемиология

Прееклампсията (PE) е специфично за бременността хипертонично състояние с мултисистемно увреждане, което се характеризира с хипертония (хипертония) и de novo протеинурия, настъпващи след 20 седмици от бременността. Въпреки че класическата дефиниция на PE включва наличието на двата критерия (хипертония и протеинурия), някои бременни жени показват хипертония и признаци на мултисистемни увреждания, които показват тежестта на заболяването, без протеинурия да бъде открита. Следователно, при липса на протеинурия, PE се диагностицира въз основа на хипертония, свързана с тромбоцитопения (тромбоцит № 1; 2 .

HTA се дефинира като систоличен BP ≥ 140 mm Hg или диастоличен BP ≥ 90 mm Hg, или и двете. Протеинурията се диагностицира при наличие на екскреция с урината ≥ 300 mg/24 h или съотношение протеин/креатинин ≥3, измерено в спонтанна проба от урина. Качественото тестване на протеинурия с уринарни ленти има висок процент на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати и следователно ще бъде запазено само за случаите, когато не са налични количествени определяния 2. Формите на тежко РЕ включват някой от следните признаци и симптоми:

Систоличен BP ≥ 160 mm Hg или диастоличен BP ≥ 110 mm Hg при две измервания, извършени с минимален интервал от 6 h, при бременни жени, на които се препоръчва почивка в леглото;
Наличие на тромбоцитопения (номер на тромбоцитите 2 .

PE се среща при 2-8% от бременностите и води до значителна майчина и фетална заболеваемост и смъртност. По този начин PE е основна причина за екстремно недоносеност (20% от преждевременните раждания 3) .

В повечето случаи PE се среща при жени в първата им бременност. В допълнение, някои медицински състояния имат по-висок риск от прееклампсия, като хипертония, диабет и бъбречни заболявания.

PE може да се развие след 20 седмици от бременността и до 48 часа след раждането; най-често обаче се диагностицира след 34 гестационна седмица. Ранно заболяване (1; 2 .

Патогенни механизми - ролята на ангиогенните фактори

Въпреки че патогенният механизъм на прееклампсията не е напълно изяснен, клиничните прояви на заболяването се считат за резултат от майчиния отговор на анормална плацента. Няколко имунологични и генетични фактори участват в началото на бременността, заедно с плацентарната исхемия, оксидативен стрес и други фактори, водещи до съдови аномалии, трофобластна клетъчна дисфункция, анормална плацентарна имплантация и повишена резистентност в маточните артерии. Плацентарната хипоперфузия и локалният оксидативен стрес ще генерират активни полипептидни съединения, които ще достигнат майчината циркулация и ще предизвикат спазъм на малките системни артерии, с исхемия на целевите органи 4 .

Фигура 1. Плацентарни ангиогенни фактори при прееклампсия

(Адаптирано от Lecarpentier E, Tsatsaris V, 2016)

ннеобходимостта от подобряване на диагностиката и управлението на бременни жени с ПЕ

Диагнозата на PE се основава на появата на хипертония и протеинурия през втория триместър на бременността, въпреки че тяхното присъствие не винаги предхожда появата на усложнения и няма предсказваща стойност за това как еволюцията на PE. Тези ограничения водят до диагностициране на ПЕ в напреднал стадий на заболяването и евентуално до тежки майчини и фетални усложнения. От друга страна, много бременни жени с признаци и симптоми на ПЕ са ненужно хоспитализирани за наблюдение, тъй като хоспитализацията е стресов фактор за пациентите.

Поради тези причини е необходимо да се приложат in vitro диагностични тестове, като съотношението sFlt-1/PlGF, за подобряване на предсказуемия капацитет, диагностика и прогноза на пациенти с PE 9 .

Прогнозна и диагностична стойност на съотношението sFlt-1/PlGF

Проспективните надлъжни проучвания показват, че бременните жени, които ще развият PE, имат повишени нива на циркулиращ sFlt-1 и намалени нива на PlGF няколко седмици преди клиничното начало на заболяването, в сравнение с бременни жени, които имат нормален ход на бременността. освен това, съотношението sFlt-1/PlGF корелира с тежестта на PE 10 .

В проспективно многоцентрово наблюдателно проучване (PROGNOSIS), което включва 500 бременни жени на възраст от 24 +0 до 36 + 6 седмици и клинично подозрение за ПЕ, е установена гранична стойност на съотношението sFlt-1 /. PlGF от 38 като имащ важно предсказващо значение. На по-късен етап от валидирането на проучването на допълнителна партида от 550 бременни жени, отношението sFlt-1/PlGF ≤ 38 имаше отрицателна прогнозна стойност (NPV) от 99,3% по отношение на отсъствието на PE през следващата седмица след тестването. От друга страна, отношението sFlt-1/PlGF> 38 имаше положителна прогнозна стойност (PPV) от 36,7%, чувствителност от 66,2% и специфичност от 78,3% по отношение на развитието на PE в следващите 4 седмици, подчертавайки по този начин прогнозната стойност на sFlt-1/PlGF в краткосрочен план 11. Последващ анализ на данните от проучването PROGNOSIS показа, че съотношението sFlt-1/PlGF ≤ 38 може да изключи PE през следващите 2, 3 и 4 седмици след първоначалното тестване, с отрицателна VPN от 97,9%, 95,7 % и 94.3% съответно. Установено е също така, че бременни жени, които са развили PE и/или неблагоприятна еволюция на плода, показват значително увеличение на съотношението sFlt-1/PlGF при повторение на теста 2-3 седмици след първоначалното определяне 12 .

Съотношението sFlt-1/PlGF е одобрено за използване при диагностицирането на ПЕ заедно с други клинични данни. Той е включен в немското ръководство за диагностика на хипертонични разстройства 13, а също и в ръководството NICE (Национален институт за здравни грижи и високи постижения, Великобритания) като инструмент за изключване на ПЕ при бременни жени на възраст от 20 до 34 + 6 седмици 14 .

Клинични приложения на съотношението sFlt-1/PlGF

Прогнозиране или изключване на ПЕ при бременни жени с рискови фактори

Основните рискови фактори за ЕП са следните:

предна прееклампсия;
многократно натоварване;
съществуващи медицински състояния: хипертония, хронично бъбречно заболяване, диабет тип 1, антифосфолипиден синдром, лупус

първороден;
фамилна анамнеза за прееклампсия (майка или сестра);
затлъстяване;
възраст ≥ 40 години;
история на тромбофилия;
ин витро оплождане;
модифицирана доплерова скорост на маточните артерии (след 24 седмица) 2; 5; 15 .

Триажа на пациенти с хипертонични състояния, свързани с бременността

Определянето на съотношението sFlt-1/PIGF може да бъде полезно при бременни жени с хипертония за оценка на необходимостта от хоспитализация, особено ако:

налице са неспецифични симптоми или признаци на ПЕ (болка в епигастриума, оток на лицето, внезапно наддаване на тегло, главоболие, зрителни нарушения, тромбоцитопения, повишени серумни трансаминази);
необходимо е да се разграничи диагнозата с други заболявания, характеризиращи се с протеинурия (хронично бъбречно заболяване, което се проявява по време на бременност);
необходима е диференциална диагноза между хронична патология и РЕ, развила се на този фон;
беше диагностицирано вътрематочно ограничение на растежа 5 .

Оценка на тежестта на заболяването

При хоспитализирани пациенти съотношението sFlt-1/PIGF може да се повтори след 48 часа: внезапното увеличаване на съотношението показва влошаване на клиничното състояние, докато стабилната стойност гарантира на акушер-гинеколога, че състоянието на пациента няма да се влоши бързо и позволява теста да се повтори след 2 часа седмици 5 .

Прогноза за неблагоприятна еволюция на майката или плода

При хоспитализирани пациенти многократното измерване на съотношението sFlt-1/PIGF може да стратифицира бременните жени според умерения, висок и много висок риск от развитие на усложнение 5 .

Събран образец - венозна кръв 16 .

Контейнер за прибиране на реколтата Вакутейнер без антикоагулант, с/без отделящ гел 16 .

Необходима е обработка след прибиране на реколтата - серумът се отделя чрез центрофугиране; пресният серум се обработва за максимум 3 часа; ако това е невъзможно, серумът се съхранява за 8 часа при 2-8 ° C и след това се замразява при -20 ° C 16 .

Обем на пробата - минимум 1 ml ser 16 .

Причини за отхвърляне да опиташ

хемолизиран образец;
образец, изложен на висока температура или бактериално замърсен 16 .

Стабилност на пробата - серумът е стабилен за 1 месец при -20 ° C; пробите не могат да бъдат замразени два пъти 16 .

Метод - имунохимия с откриване на електрохимилуминесценция (ECLIA) 16. .

Граница на откриване - 10 pg/ml (sFlt-1); 3 pg/mL (PIGF) 16 .

Бенчмаркове и интерпретация на резултатите

Предоставени са референтни стойности за двата маркера PE 16:

Седмици на бременността	sFlt-1	PlGF
10-14	652 - 2500	30-122
15-19	708-2800	66-289
20-23	572-3000	120-605
24-28	618-3200	170-1120
29-33	773-5160	115-1300
34-36	992-7360	78-980
> 37	1530-9200	54-860

Тълкуване на доклада sFlt-1/PlGF 16; 17

PE с ранно начало (гестационна възраст 20-33 + 6 седмици)

Доклад sFlt-1/PlGF	Интерпретация	управление
85	Висока вероятност за PE (чувствителност 88%, специфичност 99,5%)	Хоспитализация и повторно тестване след 2-4 дни (само 15% от пациентите ще поддържат бременност след 2 седмици).
> 655	Много висок риск от краткосрочни усложнения и необходимост от провокиране на раждането	Внимателно наблюдение в болница, приложение на кортикостероиди за ускоряване на феталното съзряване на белите дробове (само 30% от бременните жени ще поддържат бременност след 2 дни).

EP с късно начало (гестационна възраст> 34 седмици)

Доклад sFlt-1/PlGF	Интерпретация	управление
110	Висока вероятност за PE (чувствителност 58,2%, специфичност 99,5%)	Хоспитализация и повторно тестване след 2-4 дни (само 15% от пациентите ще поддържат бременност след 2 седмици).
> 201	Много висок риск от краткосрочни усложнения и необходимост от провокиране на раждането	Внимателно наблюдение в болницата (само 30% от бременните жени ще поддържат бременността след 2 дни).

ограничение и смущения

Аналитични смущения

Може да повлияе на някои компоненти на комплекта и да доведе до следните неубедителни резултати:

- лечение с биотин във високи дози (> 5 mg/ден); поради това се препоръчва кръвта да се събира поне 8 часа след последното приложение;

- много високи титри на анти-стрептавидин и анти-рутениеви антитела 16 .