Коронарни стентове

Коронарният стент се поставя на нивото на стенотичните коронарни артерии, за да ги държи отворени и по този начин да осигури циркулационен поток, адекватен на нуждите на сърцето.
Стентът представлява едно от най-важните придобивания на интервенционалната терапия, като е тръба, образувана от разширяваща се метална мрежа, приложена ендартериално за терапевтични цели за лечение на артериални стенози. Изграждането на стентове под формата на мрежа или намотка е да се сведе до минимум повърхността на излагане на метала на кръвен поток, намалявайки техния тромбогенен потенциал.

Коронарни стентове са въведени през 80-те години на миналия век за лечение на коронарна стеноза и намаляване на честотата на рестеноза, често срещана след проста балонна ангиопластика (над 30% от пациентите, подложени на балонна ангиопластика, се нуждаят от повторни интервенционни процедури). В момента коронарна ангиопластика със стент това е основният и най-важен метод за лечение на коронарна болест на сърцето и нейните усложнения, като много често се практикува като превъзходна алтернатива на тромболизата и по-малко рисков от аорто-коронарния байпас. [6]

Основното предимство на използването на коронарния стент е намаляване на скоростта на рестеноза. Това до голяма степен се предотвратява чрез предотвратяване на късното сътрудничество и особено чрез предотвратяване на клетъчната пролиферация (в случай на фармакологично активни стентове).

Коронарни стентове са разделени в две основни категории: метални стентове и фармакологично активни стентове. В допълнение към тях се появиха нови видове стентове, като напр стент-присадки в която металната рамка е облицована със синтетично (полиетиленово) или естествено (човешка артерия или вена) покритие, или биорезорбируеми стентове. Присадените стентове са от клинична употреба за животозастрашаващи перфорации или за изключване на големи аневризми, псевдоаневризми, фистули и дисекции.

Характеристики и свойства на коронарните стентове

В настоящата практика се използват различни видове стентове според нуждите, като класификацията им се извършва по няколко критерия:
(1) механизъм за закрепване - в зависимост от този критерий, стентовете могат да бъдат саморазширяеми (освобождаването от защитното устройство определя разширяването на стента до размера на съда) или разширяеми с балон (фиксирани чрез надуване на балона).
(2) материал - В зависимост от основата на материала, от който са направени, съществуват: стентове от неръждаема стомана (предимно), стентове с нитинол (саморазширяващи се) и стентове с кобалтова и платинена сърцевина или платина или кобалт и хром или платина и хром.
(3) конфигурация - по отношение на конструкцията или модела, стентовете могат да бъдат: пръстеновидни, тръбни, многоконструктивни, мрежести и др. [7]
(4) покритие - има непокрити стентове, с пасивно покритие (с освобождаване на хепарин или политетрафлуоретилен) или с биоактивно покритие (освобождаване на сиролимус или паклитаксел, с цитостатично действие).
(5) биоабсорбция - определя класификацията на стентовете на инертни (биостабилни) и биоразградими (биоразбираеми). [1]

Всички тези характеристики придават на стентовете важни свойства като:
(1) радиална сила, което представлява способността да поддържа съдовата структура и да се противопоставя на отката на атероматозната плака;
(2) гъвкавост, се отнася до равномерно разширение на стента в кудатните съдове, без появата на интрастентен пуд;
(3) радиопрозрачност, отнася се до видимостта на стента под флуороскопски контрол, като по този начин улеснява поставянето му на желано ниво;
(4) възможността за странично отваряне при приближаване на съдови раздвоения;
(5) плътност дадени от съставните елементи, които предотвратяват разпадането на ендоваскуларния материал; [2, 7]
Не всички тези свойства се обединяват в един стент, но познаването им ви позволява да изберете оптималния тип стент за конкретна лезия.

Видове стентове

Голи метални стентове

Стентове за елиминиране на лекарства

Биорезорбируеми стентове

Предимствата на биорезорбируемите стентове:
- имплантиране на нивото на дълги зони на стеноза, без проблем за съществуването на постоянен метален материал, като по този начин се определя по-физиологичен "ремонт"
- осигурява подкрепа за заздравяване на артериални лезии, след което се резорбира
- избягвайте дългосрочни усложнения, свързани с имплантиране на постоянни стентове (като късно съдово ремоделиране)
- не пречи на извършването на ЯМР сканиране
- значително намалява риска от късна интрастентова тромбоза
- не изключва възможността за бъдеща операция или интервенция
- възможността за повтаряща се употреба в същия съд
- много е подходящ за деца или младежи
- не причинява запушване на страничните клони от металната опора
- са подходящи за съдове със сложна анатомия и съдове, разположени в долните крайници [1]

Недостатъци на биорезорбируемите стентове:
- ранната загуба на метална опора може да доведе до рестеноза чрез съдово ремоделиране
- може да предизвика локални възпалителни реакции, водещи до рестеноза
- ниска флуороскопска видимост
- повишена чувствителност към топлина и разтворители, което може да стесни списъка на свързаните фармакологични терапии
- плътната полимерна подложка може да предотврати имплантирането на стентове в малки съдове
- възможността за емболизация на фрагменти на стента по време на неговото разграждане [1]

Коронарната ангиопластика със стент

Показания за коронарна ангиопластика със стент

Усложнения, свързани с имплантация на коронарни стентове

Коронарна рестеноза

Интрастентна тромбоза

Представлява образуването на тромб (кръвен съсирек) в артерията на стента. В зависимост от времето на поставяне на стента има няколко вида тромбоза на стента:

(1) вътрепроцесуална, е рядко и може да се дължи на недостатъчно вътрепроцедурно лечение, прокоагулантно състояние, нестабилна атеросклеротична плака или остър коронарен синдром.
(2) остър, се появява през първите 24 часа
(3) подостър, настъпва между 24 часа и 28-30 дни
(4) късен, през първата година след стентирането, причинено от липсата на реендотелизация на стента, обикновено свързано с имплантиране на DES, може да се появи и в случай на ранно спиране на антитромбоцитната терапия (по-малко от 1 година)
(5) много късно, се появи повече от 1 година след имплантацията [9, 15]

Забавянето на реендотелизация в случай на фармакологично активни стентове е полезно за предотвратяване на рестеноза, но поради антипролиферативния си ефект оставя металния скелет открит, благоприятстващ появата на тромбоза.
Фаворитите за тромбоза при интрастент са:
- проблеми със стента (недостатъчно разширение, тромбогенност, неправилно разположение)
- поставяне на малък, дълъг стент в съд с малък диаметър, бавно течащ
- дълги или раздвоени стенози
- остатъчна дисекция
- ранно прекратяване на антитромбоцитната терапия
- резистентност към антитромбоцитна терапия (липса на цитохром, отговорен за метаболизма на клопидогрел, комбинация с лекарства, които пречат на антитромбоцитната терапия (пример: инхибитори на протонната помпа)
- Диабет
- остър коронарен синдром
- старост
- статус на прокоагулант
- левокамерна дисфункция с ниска фракция на изтласкване [15]

Други усложнения свързани със стент ангиопластика са:
- кръвоизлив на мястото на пункцията
- аритмии
- съдови лезии, причинени от въвеждането на катетър
- увреждане на бъбреците или различни алергии поради употребата на контрастното вещество
- инфекции [4]

Препоръки за пациенти с коронарни стентове

През първата седмица след имплантирането на стента е показано да се избягват физически натоварвания или вдигане на тежести над 5-10 kg
антитромбоцитната терапия трябва да се спазва стриктно, в зависимост от указанията на лекаря (обикновено двойната антитромбоцитна терапия е показана за минимум 1 година в случай на DES и минимум 1 месец в случай на BMS); [4] антитромбоцитни средства не трябва да се преустановяват при незначителни процедури, като стоматологични процедури
ЯМР е противопоказан най-малко 6 месеца след имплантирането на стент
В случай на ангинална болка е необходимо да се представи спешен случай на лекаря
абсолютно необходимо е да се лекуват съпътстващи заболявания, както и да се сведе до минимум рисковите фактори за атеросклеротична коронарна болест на сърцето (спиране на тютюнопушенето, умерена консумация на алкохол, борба със заседналия начин на живот, оптимизиране на телесното тегло и приемане на диета с ниско съдържание на мазнини и сол)
изисква се периодичен кардиологичен преглед