Тетанус ваксина - за тетанус, диагноза, противопоказания и предпазни мерки за ваксинация

Тетанусът е остро, често фатално заболяване, причинено от екзотоксина, произведен от бактерията Clostridium tetani. Характеризира се с генерализирана скованост и конвулсивни спазми на скелетните мускули. Мускулната скованост обикновено включва челюстта (тризма) и шията и след това се обобщава.

случва

Въпреки че древните документи (5 век пр. Н. Е.) Съдържат клинични описания на тетанус, Карле и Раттон са първите, които за първи път произвеждат тетанус при животни, инжектирайки им гной от фатален случай на тетанус при хората. През същата година Николаер произвежда тетанус при животни, като им инжектира почвени проби.

През 1889 г. Китасато изолира микроорганизма от човешка жертва, показва, че причинява болестта при инжектиране в животни и съобщава, че токсинът може да бъде неутрализиран от специфични антитела. През 1897 г. Nocard демонстрира защитния ефект на пасивно прехвърления антитоксин; По време на Първата световна война за лечение и профилактика се използва пасивна човешка имунизация Tetanus Toxicide е разработен от Descombey през 1924 г. Той е широко използван за първи път по време на Втората световна война.

Clostridium tetani

Clostridium tetani (C. tetani) това е анаеробен, грам-положителен и спорообразен бацил, с микроскопичен външен вид "барабан". Микроорганизмът е чувствителен към топлина и не може да оцелее в присъствието на кислород. Спорите, от друга страна, са много устойчиви на топлина и общи антисептици. Те могат да оцелеят в автоклава при 249,8 ° F (121 ° C) за 10-15 минути. Спорите също са устойчиви на фенол и други химични агенти.

Спорите са често срещани в почвата и в червата и фекалиите на коне, овце, говеда, кучета, котки, плъхове, морски свинчета и пилета. Почвата, обработена с естествен тор, може да съдържа големи количества спори. В селскостопанските райони много възрастни могат да носят микроорганизма в тялото. Спорите могат да бъдат намерени и върху кожни повърхности и в замърсен хероин.
C. tetanus произвежда два екзотоксина, тетанолизин и тетаноспазъм. Функцията на тетанолизин не е известна със сигурност.

Тетаноспазмът е невротоксин, който причинява клиничните прояви на тетанус. В зависимост от теглото си, тетаноспазмът е един от най-мощните познати токсини. Минималната прогнозна летална доза при хора е 2,5 нанограма на килограм телесно тегло (един нанограм представлява една милиардна част от грам) или 175 нанограма за човек с тегло 70 кг (154 фунта).

патогенеза
C. tetanus обикновено попада в тялото през рана. При наличие на анаеробни условия (ниско съдържание на кислород) спорите покълват. Токсините се произвеждат и разпространяват през кръвта и лимфните възли. Токсините действат в различни области на централната нервна система, включително крайните двигателни плочи, гръбначния мозък и мозъка, както и в симпатиковата нервна система.

Типични клинични прояви на тетанус се причиняват, когато тетанусният токсин пречи на освобождаването на невротрансмитери, блокирайки инхибиторните импулси. Това води до свиване и спазъм на неудържими мускули. Може да се появят гърчове и да се засегне вегетативната нервна система.

Тетанус - клинични характеристики

Инкубационният период варира от 3 до 21 дни (средно 8 дни). Като цяло, колкото по-отдалечена е централната нервна система от раната, толкова по-дълъг е инкубационният период. Колкото по-кратък е инкубационният период, толкова по-големи са шансовете за смърт. При неонаталния тетанус симптомите обикновено се появяват 4-14 дни след раждането, средно 7 дни.

Въз основа на клиничните находки са описани три форми на тетанус.

Местен тетанус е рядка форма на заболяването, при която пациентите имат трайни мускулни контракции в същата анатомична област като раната. Тези контракции могат да продължат няколко седмици, преди постепенно да намаляват. Местният тетанус може да предшества появата на генерализиран тетанус, но като цяло е по-лесен. Само 1% от случаите са фатални.

Цефален тетанус е рядка форма на заболяването, която от време на време се случва с отит на средното ухо (инфекция на ухото), където C. tetanus присъства във флората на средното ухо или в резултат на наранявания на главата. Черепните нерви са ангажирани, особено в областта на лицето.

Най-често срещаният тип (приблизително 80%) тетанус, за който се съобщава, е генерализиран тетанус. Болестта обикновено се проявява по низходящ модел. Първият признак е тризм или запушване на челюстта, последван от схванат врат, затруднено преглъщане и скованост на коремните мускули. Други симптоми включват висока температура, изпотяване, високо кръвно налягане и епизоди на ускорен пулс. Спазмите могат да се появят често и могат да продължат няколко минути. Спазмите продължават 3-4 седмици. Пълното възстановяване може да отнеме месеци.

Тетанус на новороденото е форма на генерализиран тетанус, който се среща при новородени. Тетанусът при новородените се появява при новородени без защитен пасивен имунитет, тъй като майките им не са имунизирани. Обикновено това се случва чрез заразяване на незарасналата пъпна връв, особено когато е разрязана с нестерилизиран медицински инструмент. Тетанусът за новородени е често срещан в някои развиващи се страни (приблизително 257 000 смъртни случая в световен мащаб през 2002-2003 г.), но много рядък в САЩ.

Тетанус - усложнения и диагностика

Laringospasmele (спазъм на гласните струни) и/или спазъм на дихателните мускули влияят на дишането. Фрактурите на гръбначния стълб или дългите кости могат да доведат до продължителни контракции и гърчове. Хиперактивността на вегетативната нервна система може да доведе до хипертония и/или нарушен сърдечен ритъм.

Вътреболнични инфекции са чести поради продължителна хоспитализация. Вторичните инфекции могат да включват катетър сепсис, придобити в болница пневмония и язви под налягане. Белодробна емболия това е специален проблем, срещан сред употребяващите наркотици и възрастните пациенти.

Аспирационна пневмония е късно възникващо усложнение на тетанус, установено при 50% -70% от случаите на аутопсия. През последните години тетанусът е фатален в около 11% от съобщените случаи. Случаите с най-голям шанс да станат фатални са тези, които се наблюдават при хора над 60-годишна възраст (18%) и при неваксинирани хора (22%). При приблизително 20% от смъртните случаи, причинени от тетанус, не се идентифицира очевидна патология и смъртта се дължи на преките ефекти на тетанус токсин.

Лабораторна диагностика
Няма лабораторни находки, характерни за тетанус. Диагнозата е изцяло клинична и не зависи от бактериологично потвърждение. C. tetanus се възстановява от раната само в 30% от случаите и може да бъде изолиран при пациенти, които нямат тетанус. Идентифицирането на микроорганизма в лабораторията зависи основно от демонстрацията на производство на токсини при мишки.

Медицински мениджмънт

Всички рани трябва да бъдат почистени. Некротичната тъкан и примесите трябва да бъдат отстранени. Ако се появят спазми на тетанус, поддържащата терапия и поддържането на адекватни дихателни пътища са от решаващо значение.

Тетанус имуноглобулин се препоръчва за хора с тетанус. Тетанусният имуноглобулин може само да помогне за премахването на несвързания тетаничен токсин. Той не може да повлияе на токсина, свързан с нервните окончания. Обикновено на деца и възрастни се препоръчва еднократна интрамускулна доза от 3000 до 5000 единици, като част от дозата се инфилтрира около раната, ако е възможно. Интравенозният имуноглобулин (IVIG) съдържа тетанус антитоксин и може да се използва, ако тетанус имуноглобулин не е наличен.

Поради изключителната ефективност на токсина, тетанусът не води до имунитет срещу тетанус. Активната имунизация с тетаничен токсик трябва да започне или да продължи веднага след като състоянието на човека се стабилизира.

Грижа за раната
Профилактиката на тетанус с антибиотици не е нито практична, нито полезна при грижа за рани; Правилната имунизация играе по-важна роля. Необходимостта от активна имунизация, със или без пасивна имунизация, зависи от състоянието на раната и имунизационната история на пациента (за подробности вижте MMWR 2006; 55 [RR-17]). Има редки случаи на тетанус при хора с документирана първична серия от тетаничен токсоид.

Хората с рани, които не са чисти или незначителни и са получили 0-2 предишни дози тетаничен токсоид или имат ясна история на предишни дози, трябва да получават тетанус имуноглобулин, както и Td или Tdap. Това е така, защото първите дози от токсоида може да не предизвикат имунитет; те могат само да подготвят имунната система. Тетанусният имуноглобулин осигурява временен имунитет, като директно осигурява антитоксин. Това гарантира, че нивата на антитоксинова защита са достигнати, дори ако имунният отговор все още не е настъпил.

Епидемиология

поява
Тетанусът се среща по целия свят, но е по-често срещан в гъсто населени региони в райони с горещ и влажен климат, с богата на органични вещества почва.

Източник
Микроорганизмите се намират главно в почвата и в чревния тракт на животните и хората.

Начин на предаване
Предаването се осъществява главно чрез замърсени рани (видими и непрозрачни). Раната може да бъде сериозна или незначителна. През последните години обаче голям брой пациенти са претърпели леки наранявания, вероятно защото сериозните наранявания са по-склонни да бъдат лекувани правилно. Тетанус може да възникне при елективна операция, изгаряния, дълбоки прободни рани, смачкване на рани, отит на средното ухо (инфекция на ухото), зъбни инфекции, ухапвания от животни, спонтанен аборт и бременност.

комуникативност
Тетанусът не се предава от един човек на друг. Това е единственото заболяване, което може да бъде предотвратено чрез ваксинация, което е инфекциозно, но не заразно.

Тетаничен токсоид

Характеристики
Тетановият токсоид е произведен за първи път през 1924 г., а имунизациите срещу тетанусов токсоид се използват широко във военната служба по време на Втората световна война. Броят на случаите на тетанус при този тип население е намалял от 70 през Първата световна война (13,4/100 000 рани) до 12 през Втората световна война (0,44/100 000). От 12 случая на пациенти, половината не са получавали токсоида преди.

Тетаничен токсоид се състои от токсин, третиран с формалдехид. Токсикантът е стандартизиран като ефективен при тестване върху животни, съгласно разпоредбите на FDA (Food and Drug Administration). Понякога ефикасността се бърка с Lf единици, което е мярка за количеството токсоид, а не неговата ефективност при предизвикване на защита.

Налични са два вида токсоиди - абсорбиран токсоид (утаен от алуминиева сол) и течен токсоид. Въпреки че скоростите на сероконверсия са почти равни, абсорбираният токсоид е за предпочитане, тъй като имунният отговор достига високи титри и продължава по-дълго, отколкото в случай на течен токсоид.

Педиатрични формули (DT и DTaP) те съдържат подобно количество тетаничен токсоид като Td за възрастни, но съдържат 3-4 пъти повече дифтериен токсоид. Деца до 7-годишна възраст трябва да получават или DTaP, или детски DT. Трябва да се дава на хора на възраст 7 години или повече формула за възрастни (Td за възрастни), дори ако не са завършили DTaP или педиатричната серия DT.

Не се препоръчва използването на ваксина срещу тетанус с един антиген. Тетаничният токсоид трябва да се дава в комбинация с дифтериен токсоид, тъй като е необходимо периодично изземване и за двата антигена. Предлагат се две марки Tdap: Boostrix (разрешен за хора на възраст 10-64) и Adacel (разрешен за хора на възраст 11-64). Ваксините DTaP и Tdap не съдържат тимерозален консервант.

Имуногенност и ефикасност на ваксините

След първична серия (три дози тетаничен токсоид, прилагани на правилни интервали при хора над 7-годишна възраст и четири дози при деца до 7-годишна възраст), по същество всички ваксинирани лица достигат значително по-високи нива на антитоксин от защитното ниво. от 0,1 IU/mL.

Ефективността на токсоида никога не е изследвана при тестове за ваксини. От нивата на защитен антитоксин може да се заключи, че пълна поредица от тетаничен токсоид има клинична ефективност от почти 100%; случаите на тетанус при напълно имунизирани индивиди, последната доза от които е дадена през последните 10 години, са изключително редки.

Нивата на антитоксин намаляват с времето. Докато някои хора могат да бъдат защитени за цял живот, 10 години след последната доза, повечето хора имат нива на антитоксин, които са близо до минималното защитно ниво. В резултат на това се препоръчват редовни бустер дози на всеки 10 години.

При малък процент индивиди нивата на антитоксин падат под минималното защитно ниво преди 10-годишна възраст. За да се осигурят адекватни защитни нива на антитоксин, хората, които имат рана, която не е нито чиста, нито незначителна, трябва да бъдат ваксинирани с бустер доза тетанус бустер, ако са изминали повече от 5 години от последната доза. (За подробности относно хората, които преди това са получавали по-малко от три дози, вижте раздела „Грижа за рани“.)

Противопоказания и предпазни мерки при ваксинация

Тежката алергична реакция (анафилаксия) към ваксинен компонент или предишна доза тетанус токсоид е противопоказание за получаване на тетанус токсоид. Ако се подозира, че генерализираната реакция е алергия, може да е полезно пациентът да бъде изпратен на подходящ кожен тест преди спиране на имунизацията срещу тетаничен токсоид. Умереното или тежкото заболяване е причина за отлагане на редовната ваксинация; това не важи в случай на незначително състояние.

Ако има противопоказание за употребата на препарати, съдържащи тетаничен токсоид, трябва да се обмисли пасивна имунизация с тетаничен имуноглобулин, когато се появи рана, която не е нито чиста, нито незначителна за по-дълъг период от време.

Странични ефекти след ваксинация

Местните странични ефекти (напр. Еритем, уплътняване, болка в болката) са често срещани, но обикновено са самоограничаващи се и не изискват терапия. В зоната на инжектиране може да се забележи осезаем възел за няколко седмици. Съобщава се за абсцес на мястото на инжектиране. Треска и други системни симптоми не са често срещани.

Понякога се съобщава за преувеличени локални реакции (тип Arthur) след прилагане на ваксина, съдържаща дифтериен или тетаничен токсоид. Тези реакции причиняват обширно болезнено възпаление, често от рамото до лакътя. Обикновено се появяват 2-8 часа след инжекциите и най-често се съобщават при възрастни, особено тези, които са получавали чести дози дифтериен или тетаничен токсоид.
Хората, които изпитват тези тежки реакции, обикновено имат много високи нива на серумен антитоксин; те не трябва да получават допълнителни рутинни дози или спешен Td бустер по-често от веднъж на всеки 10 години. По-малко тежки локални реакции могат да се появят при хора, които са получили множество бустер дози.

Съобщени са тежки системни реакции, като генерализирана уртикария, анафилаксия или неврологични усложнения след приложение на тетаничен токсоид. Има съобщения за малко случаи на периферна невропатия и синдром на Guillain-Barré след приложение на тетаничен токсоид. Медицинският институт заключава, че наличните доказателства благоприятстват причинно-следствената връзка между тетаничния токсоид и брахиалния неврит и синдрома на Guillain-Barré, въпреки че тези реакции са много редки.

Съхранение и приложение на ваксината
Всички ваксини, съдържащи дифтерийно-тетаничен токсоид, трябва да се съхраняват постоянно при температури от 2 ° -8 ° C от 35 ° -46 ° F. Замразяването намалява ефективността на тетанусния компонент. Ваксината, изложена на ниски температури, никога не трябва да се прилага.