Хирзутизъм: прекомерна коса при жените

Обективен клиничен преглед

Когато се оценява жена с хирзутизъм, оценката на Ferriman-Gallwey (FG) е прост и често използван метод за количествено определяне на растежа на косата [1]. Този метод оценява девет чувствителни към андроген сайтове и ги оценява от 0 до 4 [1]. Резултатите над 8 се считат за ненормални при кавказки и афроамерикански жени. Резултати между 8 и 15 показват наличието на лек хирзутизъм, докато резултати над 25 показват тежък хирзутизъм [1]. Някои ограничения на тази система за оценка включват: (а) вариация в растежа на косата между различните етнически групи; (Б) неспазване на регионалния хирзутизъм; и (в) факта, че много жени са се опитали да лекуват проблема чрез козметични мерки, като химически депилатори, електролиза, лазерна терапия и др.

Оценка на физически признаци на инсулинова резистентност, като acanthosis nigricans и синдром на Cushing (като промени в кожата, поява на лилави ивици в корема и др.). Косопадът, натрупването на мускулна маса, акнето и удебеляването на гласа са признаци на вирилизация. Трябва да се направи преглед на корема и таза, за да се търсят възможни образувания и да се оцени размерът на клитора.

Биохимични тестове

Целта на биохимичната оценка на жените с хирзутизъм е да се идентифицират значително повишени нива на андроген, предполагащи андроген-секретиращи тумори. Общите серумни нива на тестостерон и DHEA-S обикновено се получават, за да се изключат съответно туморите на яйчниците и надбъбречните жлези.

Насоките на Европейското ендокринологично общество предполагат, че не е абсолютно необходимо рутинното оценяване на нивата на андроген при жени с лек хирзутизъм. Международните насоки препоръчват биохимични тестове само при жени с умерен до тежък хирзутизъм, хирзутизъм с внезапно начало или бърз прогресиращ хирзутизъм. Биохимичните тестове също се препоръчват при оценката на хирзутизъм, когато са свързани с безплодие, нередовна менструация, централно затлъстяване или акантоза нигриканс [26].

Общият тестостерон осигурява най-добрата първоначална оценка на производството на андроген при рошави жени. Тестването на безплатен тестостерон не осигурява точност. По-нататъшна оценка на свободния тестостерон чрез балансова диализа може да бъде посочена, ако общият тестостерон е значително увеличен. Общо ниво на тестостерон, по-голямо от 150 ng/dl, оправдава по-нататъшно изследване, тъй като предполага наличието на секретиращ тестостерон тумор, разположен в яйчника или надбъбречната жлеза или яйчникова хипертекоза.

Нивата на DHEA-S над 700 mcg/dl пораждат подозрението за хормоносекретиращ адренокортикален карцином. Нивата на 17-хидроксипрогестерон трябва да се дозират при жени с голяма вероятност за вродена надбъбречна хиперплазия, като жени с положителна фамилна анамнеза или принадлежащи към високорискови етнически групи.

Нивата на пролактин трябва да се измерват при жени с менструални нарушения. 24-часово дозиране на свободен кортизол в урината се препоръчва за жени с признаци на излишък на кортизол. Ултразвукът на таза е показан при жени със съмнения за андроген-секретиращ тумор на яйчниците. Компютърна томография на надбъбречните жлези се препоръчва за жени със съмнение за надбъбречен тумор със значително повишаване на нивата на тестостерон.

Управление на хирзутизма

Лекият или умерен хирзутизъм не винаги изисква лечение. Насоките на Ендокринното общество от 2008 г. въвеждат термина „важен хирзутизъм за пациента“, за да се подчертае възприемането на пациента от тежестта на състоянието и важността на отчитането на предпочитанията на пациента, когато се решава да започне лечение [26]. Във всеки случай, когато е възможно, трябва да се установи основната причина за излишната коса.

Жените трябва да бъдат обучени за козметични и фармакологични терапии. Трябва да се определят реалистични очаквания за пациентите при започване на терапия. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че лекарствената терапия може да доведе до по-бавен растеж на космите и необичайна нужда от епилация, за разлика от пълното премахване на космените фоликули. Мониторингът на отговора на лечението трябва да се извършва чрез получаване на FG резултат на изходно ниво и, ако е възможно, при всяко посещение. Няма препоръки за проследяване на нивата на андроген по време на лечението. Лечението може да продължи през годините на репродуктивния живот, стига пациентът да пожелае и трябва да се прекрати, ако се планира бременност.

Орални контрацептиви

Комбинираните орални контрацептиви обикновено се считат за безопасни и рентабилни. Механизмът им на действие идва от способността на прогестин да потиска производството на LH и впоследствие производството на яйчникови андрогени. Естрогенът повишава нивата на SHBG, като по този начин понижава нивата на свободен тестостерон и други свързани с SHBG андрогени. Оралните контрацептиви (СО) също инхибират надбъбречните андрогени, като пречат на процеса на синтез. CO обикновено се инициират с комбинация от етинилестрадиол (0,03 до 0,035 mg) и прогестин, който има ниски андрогенни или антиандрогенни свойства.

Антиандрогенна терапия

Спиронолактон е алдостеронов антагонист, структурно свързан с прогестерон. Той се конкурира с дихидротестостерон (DHT) за свързване с андрогенните рецептори. Спиронолактонът също има инхибиращ ефект върху 5-алфа редуктазата и при дози над 200 mg дневно инхибира действието на различни ензими, участващи в андрогенната биосинтеза. Началната доза обикновено е 50 mg два пъти дневно, която след това се увеличава до 100 mg два пъти дневно, ако е необходимо. Основните нежелани реакции включват хиперкалиемия, нередовна менструация и тератогенност.

Финастерид е тип 2 инхибитор на 5-алфа редуктаза. При финастерид се очаква само частичен инхибиторен ефект, тъй като той не засяга инхибитори от тип 1 на 5-алфа редуктаза. Обичайната доза за хирзутизъм е 5 mg на ден, въпреки че някои данни предполагат, че доза по-висока от 7,5 mg на ден може да бъде по-ефективна. Основният страничен ефект е феминизацията на мъжкия плод, тъй като DHT участва в развитието на външните полови органи на мъжа. Когато се използва при жени в репродуктивна възраст, трябва да се използва с ефективна контрацепция.

Флутамидът е нестероиден антиандроген. Той блокира андрогенните рецептори, предотвратявайки свързването на DHT. Обичайната доза е 250 до 750 mg на ден, което се равнява на ефективността на лечението със спиронолактон 100 mg/ден или финастерид 5 mg/ден. Флутамидът е свързан с хепатотоксичност, която може да зависи от дозата. Поради това не се препоръчва като терапия от първа линия и трябва да се използва най-ниската ефективна доза при внимателно проследяване на чернодробната функция.

Ципротеронът е производно на 17-хидроксипрогестерон ацетат със силни гестагенни ефекти. Той се конкурира с DHT за андрогенния рецептор и намалява серумното производство на LH и андрогени на яйчниците. Използва се в ниска доза от 2 mg като част от прогестерона на комбинираните орални контрацептиви или в доза по-висока от 12,5 до 100 mg на ден като монотерапия.

Насоките за лечение на ендокринното общество от 2008 г. предполагат, че CO терапията е първата линия за лечение на хирзутизъм. Насоките препоръчват антиандрогенна монотерапия само ако едновременно се използват ефективни контрацептивни методи, поради тератогенните ефекти. При жени, които не искат дете, употребата на CO или антиандрогени ще зависи от предпочитанията на пациента. Експертните доклади също така предлагат предпазливост при употребата на флутамид, предвид хепатотоксичността му [26].

Инсулинови сенсибилизатори

Както метформин, така и тиазолидиндионите са използвани за отслабване на хиперинсулинемията и понижаване на нивата на андроген. Ролята на тези лекарства при липса на метаболитни нарушения остава противоречива. Най-добрите налични доказателства за метформин се основават на систематичен мета-анализ на девет проучвания, сравняващи метформин или троглитазон с плацебо. Проучването показва умерен ефект върху хирзутизма, с намаляване на FG резултата от 1,5.

Отделен анализ на подгрупа от осем проучвания, сравняващи метформин с плацебо, не направи значителна разлика [27]. Насоките на Ендокринологичното общество от 2008 г. предполагат, че те са против използването на инсулинови сенсибилизатори като терапия за хирзутизъм [26].

Други терапии

GnRH агонистите инхибират гонадотропините и намаляват производството на андроген в яйчниците, което води до намален хирзутизъм, но също така и до ниски нива на естроген. Те обикновено се използват заедно с хапчета с ниски дози естроген-прогестерон, за да се премахнат ефектите от естрогенния дефицит. Малко са доказателствата, които предполагат, че терапията с GnRH е по-ефективна от плацебо при лечението на хирзутизъм, но не изглежда да има доказателства в подкрепа на употребата му срещу CO или антиандрогени. Самото лекарство е скъпо и изисква приложение чрез инжектиране. Препоръките на Ендокринното общество са запазени за употребата му, с изключение на жени с тежка хиперандрогенемия, които не реагират или не могат да понасят СО и антиандрогенни агенти [26].

Стероидите обикновено се използват дългосрочно при жени с класически дефицит на 21-хидроксилаза. Тези средства потискат производството на надбъбречни андрогени и контролират хирзутизма, като същевременно поддържат овулаторните цикли. Изследвания, сравняващи глюкокортикоиди с антиандрогени и СО при жени с некласическа форма на дефицит на 21-хидроксилаза (NCCAH), установяват, че глюкокортикоидите са по-ефективни за потискане на надбъбречните андрогени, но са по-малко ефективни при контролирането на хирзутизма [28]. Насоките на Ендокринното общество не препоръчват използването на глюкокортикоиди за рутинно лечение на хирзутизъм при жени без класическа или некласическа форма на вродена надбъбречна хиперплазия, свързана с дефицит на 21-хидроксилаза. Употребата на глюкокортикоиди при жени с NCCAH се препоръчва за пациенти, които не реагират или не могат да понасят СО или антиандрогени или тези, които търсят индукция на овулация [28].

Комбинирана терапия

Систематичен преглед идентифицира пет проучвания, които сравняват комбинираната антиандрогенна и CO терапия само с CO. Мета-анализът на тези проучвания не разкри значителни разлики в оценките на хирзутизма между двете лечебни групи. Разглеждането на сравненията със Спиронолактон и Финастерид обаче показва значителен сравнителен ефект само с CO [29]. Мета-анализ на две проучвания, сравняващи флутамид и метформин, показва значително по-ниски резултати от хирзутизъм при пациенти, които са използвали и двете лекарства, в сравнение с пациентите, лекувани само с метформин [30]. Насоките за лечение на ендокринното общество от 2008 г. предполагат добавяне на антиандроген, ако хирзутизмът продължава само след 6 месеца монотерапия с CO [26].

Локално лечение

13,9% ефлорнитин хидрохлорид (Vaniqa) е локален препарат, който инхибира растежа на косата чрез необратимо инхибиране на орнитин декарбоксилазата. Той не премахва космите, но забавя растежа им. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с други терапии. Рандомизираните контролни проучвания съобщават за по-изразено намаляване на растежа на косата, когато се сравнява комбинация от лазерно лечение с ефлорнитин с терапия с лазер и плацебо крем, особено в началото на лечението [31]. Препоръките на Обществото по ендокринология предполагат добавяне на ефлорнитин към фотоепилационна терапия при жени, които искат по-бърз първоначален отговор [26].

Временни методи, като бръснене или епилация, са ефективни, безопасни и евтини. Те могат да се използват самостоятелно или в комбинация с медикаментозна терапия.

Постоянни методи. Те включват фотоепилация (лазерна или интензивна импулсна светлина) или електролиза. Препоръките на ендокринното общество от 2008 г. предлагат едновременна употреба на медикаментозно лечение за предотвратяване на рецидиви [26].

Промени в начина на живот

Сред корекциите на начина на живот, включително загуба на тегло, се препоръчва при лечението на хирзутизъм. Мета-анализ от Моран и колеги [32] идентифицира четири проучвания, които разглеждат ефекта от промените в начина на живот върху хирзутизма при жени с СПКЯ. Промените в начина на живот (напр. Диета, упражнения, промени в поведението или комбинирано лечение) показват значително подобрение на излишната коса от FG оценката в сравнение с минимално или никакво лечение. Третираната група също показа значителна разлика в общите нива на тестостерон, тегло и обиколка на талията. Авторите заключават, че промените в начина на живот подобряват хиперандрогенизма при жени с СПКЯ и клинични прояви, включително хирзутизъм. Други публикации за лечението на хирзутизъм също предлагат съвет на пациентите за отказване от тютюнопушене. Тютюнопушенето може да взаимодейства с лечението на хирзутизъм, особено когато се разглеждат CO [33].

заключения

Успешното лечение на хирзутизма често изисква интердисциплинарен подход. Това често може да стане с помощта на лекари (ендокринолози, дерматолози, гинеколози), психолози и козметолози. Целта на този мултифокален подход е не само да се справи с козметичните проблеми чрез медицинска терапия и механична епилация, но също така да отговори на притесненията на жените относно самочувствието и психологическите последици, свързани с прекомерното окосмяване по тялото.

В заключение хирзутизмът е често срещано дерматологично оплакване, което често се наблюдава при млади жени в репродуктивна възраст. Това може да причини значително психологическо въздействие. Важно е медицинският персонал да разбере патофизиологията, както и правилната оценка на това разстройство, за да изключи основното състояние или туморите. Когато се използва медицинска терапия за хирзутизъм, лекарят трябва да обучи пациента за обичайното или очакваното време на растеж на косата. Внимателното наблюдение на оценката и поносимостта на медицинската терапия и нейната ефективност е от решаващо значение, както и емоционалната подкрепа на пациента.