Операция на рак на дебелото черво

Основният камък при лечението на рак на дебелото черво е хирургичната намеса, изискваща специфични пре-, интра- и следоперативни маневри за по-добро възстановяване.

1. Минимално инвазивният подход при рак на дебелото черво

1.1. лапароскопски

Хирургията е крайъгълният камък на лечението на рак на дебелото черво, което традиционно се извършва между другото отворена. Този конвенционален подход обаче е свързан със значителна заболеваемост и дълъг период на следоперативно възстановяване. От първия колектомия лапароскопски, публикувано от Jacobs et al. През 1991 г. бяха публикувани почти 5000 статии по темата. Минимално инвазивният подход се наложи над класическата операция и общото мнение в литературата се превърна от „по-ниско“ в „еквивалентно“ (1).

Въпреки че множество проучвания отчитат подобни резултати по отношение на дългосрочната преживяемост и по-добри резултати в краткосрочен план, на практика лапароскопската хирургия на дебелото черво се приема бавно през последните две десетилетия (фиг. 1). Причината остава неясна, било по икономически причини, било поради липсата на явно предимство по отношение на дългосрочната прогноза на пациента, което не е мотивирало хирурзите да преминат от отворена хирургия, добре установена процедура, считана за безопасна и рентабилна. (2).

Лапароскопските резекции са свързани с по-кратък престой в болница, намаляване на необходимостта от кръвопреливане, по-бързо възобновяване на чревния транзит, намаляване на необходимостта от аналгезия и по-високо качество на живот през първите две седмици. Наблюдава се и намаляване на честотата на следоперативни инфекции, евентрации и запушване на червата. В допълнение към тези предимства, има и козметичен фактор, който очевидно превъзхожда лапароскопската хирургия. Освен това новото Приближаване с един разрез, около 2,5 см, предлага отлични козметични резултати (3).

Колониалната лапароскопска хирургия се характеризира с доста дълга крива на обучение, изчислена на около 88-152 случая, като изборът им е от съществено значение за избягване на конверсия и следоперативни усложнения. Фактори, които със сигурност влияят върху степента на конверсия, са индексът на телесна маса, мъжки пол, напреднали стадии и дисекция на таза (за колоректален рак) (3).

Статията продължава след препоръките

Ars Medici

Сърдечна недостатъчност при хематологичен пациент: цената на антинеопластичното лечение

Ars Medici

Сърдечно-чернодробен синдром

Пациентите с придружаващи съпътстващи заболявания не са кандидати за лапароскопски подход, рискът надвишава ползата за тях. Данните от скорошни проучвания обаче показват, че лапароскопията може да се извърши безопасно при тези пациенти, което също има предимства по отношение на продължителността на болничния престой и следоперативните усложнения (3).

По отношение на разходната ефективност лапароскопското оборудване има по-високи разходи. Ако обаче вземем предвид по-кратката хоспитализация и намалените следоперативни усложнения (като евентрации), лапароскопският подход се превръща в предпочитан вариант в избрани случаи.

Затлъстяването е фактор, който може да повлияе на развитието на пациента, подложен на операция. Резултатите от проучванията потвърждават, че ИТМ над 25 години е независим предиктор за следоперативни усложнения. Висцералното затлъстяване е свързано с анастомозна фистула и следоперативна инфекция и е доказано, че е по-важен фактор от ИТМ (3).

1.2. Приближаване роботизиран

Въпреки предимствата пред конвенционалната хирургия, все още има някои ограничения при лапароскопската хирургия. Загубата на бинокулярно зрение, парадоксалното движение на инструментите, лошата ергономия, загубата на тактилно възприятие са едни от най-важните. За да се преодолеят тези ограничения, най-новият клон на минимално инвазивната хирургия, а именно роботизираната хирургия, е разработен чрез системата da Vinci. Тази нова техника дойде с нови предимства: стабилност на камерата, 3D зрение, премахване на тремор, двупосочни възможности и инструменти с множество степени на свобода.

Многобройни изследвания сравняват роботизираната хирургия с лапароскопската хирургия, но резултатите са сходни по отношение на дългосрочната преживяемост и периоперативните усложнения. Някои изследвания предполагат евентуално предимство на права роботизирана колектомия по отношение на кръвоизлив и по-бързо възобновяване на транзита. Основните недостатъци на роботизираната хирургия са значително увеличаване на продължителността на интервенцията и, разбира се, много високите разходи (4).

Разпределение на хирургичния подход според топографията. Адаптиран от Tarik Ghadban et al. "Минимално инвазивната хирургия за колоректален рак остава недостатъчно използвана в Германия, въпреки прилагането й в цялата страна през последното десетилетие" Sci Rep. 2018; 8: 15146. MIS - минимално инвазивен подход; CC - преобразуван случай; ОС - класически подход.

2. Принципи на резекция на дебелото черво

Принципът на пълната ексцизия на мезоколон е приет на европейско ниво като оптимален радикален терапевтичен подход. Тази концепция е подобна на пълната мезоректална ексцизия за рак на ректума. Има три основни компонента за завършване на изрязването на мезоколон. Основният компонент включва дисекция на мезентериалната равнина на теменната фасция, с изрязването на мезентерията, мезентериалната фасция и висцералния перитонеум, който съдържа всички лимфни възли, дрениращи туморната област (3).

Вторият компонент е централното съдово (венозно) лигиране, за да се отстранят всички лимфни възли във вертикална посока. Последният компонент е онкологичната резекция на дебелото черво, за да се включат опасните лимфни възли, които участват в разпространението на тумора. Лапароскопските резекции се ръководят от тези принципи в същата степен като отворените. Пълната ексцизия на мезоколон и високото съдово лигиране може да подобри прогнозата и хода на пациентите с рак на дебелото черво, но не се наблюдава статистическа разлика между класическия или минимално инвазивния подход (3).

Мета-анализ, който включва всички проучвания между 2009 и 2011 г., сравнява интракорпорална с екстракорпорална анастомоза след лапароскопска дясна хемиколектомия за рак. Систематичният преглед оценява пет нерандомизирани проучвания, включително 425 оценени пациенти. Резултатите показват, че интракорпоралната анастомоза е свързана с по-бързо възобновяване на транзита, по-кратко време до възобновяване на пероралното хранене, намаляване на необходимостта от аналгезия и по-кратко време за хоспитализация. Не са отбелязани разлики по отношение на вмъкване на назогастрална сонда, продължителност на операцията, размер на разреза, общ брой изрязани лимфни възли, интраоперативни усложнения, смъртност, следоперативни усложнения (фистула, кръвоизлив, рана или илеус инфекция), повторна интервенция и реадмисия. Всички тези данни аргументират използването на интракорпорална анастомоза при рак на дясното дебело черво (3).

Следоперативната еволюция след колоректална хирургия е добре анализирана, особено през последното десетилетие. С честота на усложнения, варираща от 20% до 30% след колектомия, има особен интерес към по-доброто разбиране на заболеваемостта от постколлектомия и намирането на решения за подобряване на резултатите. Въпреки че не е ясно документирано в литературата, общото мнение на хирурзите относно илеоколичната анастомоза - както се извършва в дясната колектомия - е да я считат за по-безопасна анастомоза от другите колоректални анастомози (5).

При изследването на следоперативни усложнения след колоректална хирургия се прави ясно разграничение между коремни и тазови процедури, особено по отношение на местоположението, където се извършва анастомозата. Това разграничение е важно за хирурзите, тъй като пациентите с анастомоза в екстраперитонеалната част на ректума имат по-висок риск от лошо зарастване, отколкото анастомозата, извършена в перитонеалната кухина. Счита се, че илеоколичната анастомоза представлява различни рискове от колоколната анастомоза, въпреки че все още е неясна тема. В скорошно проучване при пациенти с метастатичен рак на дебелото черво, подложени на първична резекция на тумор, прав рак на дебелото черво има по-висок процент на успех. Освен това изглежда, че пациентите, подложени на дясна колектомия за злокачествена патология, се представят по-добре в дългосрочен план от пациентите, подложени на лява колектомия (5).

Установено е, че характеристиките на пациента, съпътстващите заболявания, хранителния статус и естеството на патологията оказват значително влияние върху прогнозата на пациентите след резекции на дебелото черво. Пациентите с рак на дясното дебело черво са значително по-възрастни, предимно жени, с по-висок процент на съпътстващи заболявания. Според хирургичната общност лявата колектомия (обикновено технически по-трудна, изискваща дебело черво или колоректална анстомоза) има по-голям риск фистула анастомоза, инфекция на рани и свързана с по-голяма продължителност на хоспитализацията, за разлика от дясната колектомия, която използва илеоколична анастомоза и има достатъчно кръвоснабдяване (6).

Въпреки че смъртността е подобна между дясната и лявата колектомия, обаче, лявата колектомия е по-често свързана с инфекция на раната, има по-висок риск от лезии на уретерите, има по-висока степен на конверсия и следователно по-голяма продължителност на хоспитализация, което също включва по-високи разходи за тази процедура.

Смята се, че по-високата честота на инфекции на рани за леви колектомии е свързана с допълнително бактериално натоварване в лявото дебело черво. От друга страна, национално проучване, проведено в САЩ за петгодишен период, включващо 2512 пациенти, при които е извършена дясна или лява колектомия, разкрива по-висока честота на лезии на уретерите в левите колектомии. Уретера е уязвим по време на секцията на страничния лигамент, по време на мобилизацията на ректума и по време на лигирането на долната мезентериална артерия, фактори, които обясняват по-високата честота на тази лезия.

3. Периоперативни грижи при пациенти с колектомия

Намаляването на разходите и по-ефективното използване на медицински ресурси е проблем и същевременно голямо предизвикателство за здравните системи. Настоящите доклади показват, че до 25% от общите хирургични усложнения се дължат на колоректалната хирургия, със средна продължителност на болничния престой от 8 до 12 дни. За борба с това явление, Kehlet et al. въведе концепция за бързо следоперативно възстановяване (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), за да се използват досега известни данни и мултимодални терапии за намаляване на хирургическия стрес, за улесняване на възстановяването и съкращаване на продължителността на хоспитализацията. Ползите, безопасността и ефективността на разходите от следоперативния протокол за бързо възстановяване се потвърждават от множество рандомизирани проучвания (7).

Според Американското обществено ръководство Хирургия Колоректалният, следоперативен протокол за бързо възстановяване (ERAS) включва няколко стъпки (фиг. 2). Първият е представен от предоперативния етап, който включва психологическо и хигиенно-диетично консултиране (избягване на дехидратация), медицинско образование (стома грижи). Този етап включва и предоперативно хранене, което изисква натоварване с въглехидрати (за недиабетици), течна диета, поддържана до два часа преди операцията, механична подготовка на дебелото черво и приложение на перорални антибиотици. Механичната подготовка на дебелото черво е противоречива тема, като някои изследвания твърдят, че може да причини хидроелектролитични дисбаланси и дехидратация. Съществуват обаче проучвания, които показват намаляване на честотата на следоперативна инфекция с Clostridium difficile и в същото време намаляване на честотата на инфекция на рани при пациенти, подложени на подготовка на дебелото черво, както механично, така и чрез перорална антибиотична терапия (8).

Следва периоперативният период, който включва контрол на болката (избягвайте опиоидите, доколкото е възможно, тъй като те са свързани с илеус следоперативно и забавено възобновяване на транзита), антиеметична профилактика и епидурална аналгезия, особено при отворена хирургия.

Що се отнася до хирургичния подход, трябва да се избере минимално инвазивен, когато е възможно, и не се препоръчва рутинно използване на назогастралната сонда и дренажните тръби. Назогастралната сонда трябва да бъде запазена за пациенти, които развиват рефрактерен илеус. Проучванията показват, че пациентите, които не получават назогастрална сонда в непосредствения следоперативен период, нямат недостатък по отношение на гадене, повръщане, време за възобновяване на транзита или по-продължителна хоспитализация, в сравнение с пациенти с назогастрална сонда. Освен това използването на назогастралната сонда също е свързано с определени рискове, най-забележителният от които е фаринголарингитът.

По същия начин няма данни в подкрепа на рутинното използване на дренажни тръби за идентифициране и профилактично лечение на анастомозна фистула. Полезен в избрани случаи, не е доказано, че интраабдоминалният дренаж е полезен от гледна точка на смъртност, фистула или следоперативни усложнения, когато се използва рутинно.

Последният етап от протокола е следоперативна грижа, която включва ранна мобилизация, възобновяване на ранното перорално хранене, така нареченото „фалшиво хранене“ (дъвка) и отказване на пикочния катетър след 24-48 часа.

Основни аспекти на протокола ERAS. Адаптирано от Donat et al. „Ранно отстраняване на назогастралната сонда в комбинация с метоклопрамид след радикална цистектомия и отклоняване на урината.“ J Urol 1999; 162: 1599-602

Етикети: рак на дебелото черво лапароскопски Приближаване роботизиран хирургия резекция колектомия следоперативно предоперативно интраоперативна фистула отворен