Хирургична патология на дивертикула на Meckel

Д-р Юлия Догару, специалист по хирургия
Спешна клинична болница „Св. Апостол Андрей ”, Констанца

Дивертикулът на Мекел е вроден дивертикул на тънките черва, който се получава чрез непълна заличаване на омфаломезентериалния канал. Среща се при около 2-3% от населението. Клинично се проявява в процент от 25%, изискващ операция.

Ключови думи: Дивертикул на Мекел, усложнения, операция

Мекеловият дивертикул е вроден дивертикул на тънките черва, резултат от непълна заличаване на омфаломезентериалния канал. Среща се при 2-3% от населението. Той става клинично очевиден при 25%, изисквайки хирургично лечение.

Ключови думи: Мекелов дивертикул, усложнения, хирургия

Съдържание на статията

Въведение

Дивертикулът на Мекел е вроден дивертикул на тънките черва, който е резултат от непълно затваряне на омфаломезентериалния канал (жълтък). Този канал прави връзката между жълтъчната торбичка и примитивното черво и е заличен през 7-8 гестационна седмица. Дефектната заличаване на този канал може да причини аномалии като появата на дивертикула на Мекел, омфалентерична фистула, пъпно-чревна фиброзна връв, пъпна синус или ентероциста [2,4].

Това е най-честият дивертикул, открит на нивото на ентералните бримки, намиращ се на около 50-60 cm проксимално от илеоцекалната клапа на антимеосталния ръб [1]. Има еднаква честота при жените и мъжете и дължина 3-5 см.

патолог

От хистопатологична гледна точка този дивертикул представя всички слоеве на тънките черва - истинският дивертикул, имащ васкуларизация, осигурена от вителиновата артерия, клон на горната мезентериална артерия [2,3]. На нивото на тази структура могат да бъдат открити хетеротопни тъкани: най-често срещана е стомашната лигавица (50%), но може да бъде открита лигавицата на панкреаса, по-рядко дебело черво, хепатобилиарна или ендометриална [4]. Посочени са случаи, при които на това ниво присъстват секретиращи хормони невроендокринни тумори [5] или гастростромични тумори [6]. Наличието на тези тъкани обяснява съществуването на усложнения като кръвоизлив, перфорация или хронична пептична язва. За първи път е описан от Fabricus Hildanus през 1598 г., но е ембриологично характеризиран през 1809 г. от немския анатом Йохан Фридрих Мекел.

клиника

Клинично дивертикулът на Мекел най-често протича безсимптомно. Открива се при около 2% от населението, като се открива при аутопсия между 0,14 и 4,5% [2]. Най-често протича безсимптомно, случайно се открива по време на операция или контрастно засилено изобразяване.

Най-честият симптом е храносмилателният кръвоизлив (20-50%), но може да се прояви и с коремна болка поради локално възпаление, което изисква диференциална диагноза с остър апендицит или урогенитална патология при жените [12]. Дивертикуларната перфорация причинява появата на остри перитонеални симптоми на хирургичен корем, изискващи спешно хирургично лечение [10].

Друга налична клинична картина е тази на запушване на червата, с раздуване на корема, болка, повръщане и липса на чревен транзит, причинени от няколко причини:

Инкарцерация на дивертикула на нивото на някои хернии: ингвинална, обтурационна, епигастрална или следоперативна инцизионна херния, която се нарича Littre херния [3,7,8];
обем на петлите на тънките черва около дивертикула или влакнестата връв, която го свързва с пъпа;
инвагинация на дивертикул в илеума [9].

По-рядко присъствието на дивертикула на Meckel може да бъде предположено от неспецифична симптоматика, а именно синдром на Cushing - поради локализацията в дивертикула на хормоносекретиращ невроендокринен тумор (ACTH) [5].

Образни изследвания

Те не са конкретни. Кървенето от дивертикула на Meckel може да се визуализира чрез използване на ендоскопска видеокапсула или сцинтиграфия Technetium 99. Това може да се засили чрез прилагане на блокери на Н2 рецептори, ако причината за кървенето е извънматочна стомашна лигавица.

Могат да се използват и други изследвания като компютърна томография с контрастно усилване, радиологично изследване на тънкото черво на барий, ентероскопия, ангиография или ЯМР на корема и таза. Горната и долната храносмилателна ендоскопия се използват в случай на стомашно-чревно кървене, за да се изключат други източници на кървене [13].

Усложнения на дивертикула на Мекел

кръвоизлив
перфорация
Чревна оклузия
Дивертикуларно възпаление
Дивертикуларни тумори

Храносмилателно кървене с начална точка на нивото на дивертикула на Мекел представлява приблизително 50% от усложненията, които са по-чести при деца на възраст около 2 години, но могат да се появят и при по-големи деца или възрастни [4]. Кървенето се причинява от наличието на това ниво на стомашна ектопична тъкан, която отделя киселина или панкреатична извънматочна тъкан, която отделя алкален панкреатичен сок. Те причиняват улцерация на кървящата лигавица на илеума. По-рядко причината може да бъде наличието на стромални тумори на това ниво [4,14]. Кръвоизливът може да се прояви с мелена или червена кръв и може да бъде придружен от спазми в корема. Свързва се с желязодефицитна анемия. Диагнозата може да бъде поставена въз основа на образни изследвания (сцинтиграфия с технеций, ендоскопска видеокапсула, ангиография) или интраоперативно.

Дивертикуларна перфорация тя се проявява с клиничната картина на остър хирургичен корем, като причината е еволюцията на процеса на дивертикулит до гангрена и некроза, на перфорацията на пептична язва, развита върху стомашната ектопична тъкан, от чуждо тяло, засегнато на това ниво или травмиращо [10,12]. Рядко аксиалната торзия на дивертикула може да доведе до гангрена, дистална некроза и перфорация [11].

Чревна оклузия е по-често усложнение при възрастни [4].

Волвулуса на червата около дивертикула, влакнестата връв, която го свързва с пъпа или мезентерията;
Инкарцерация на дивертикула на нивото на херния - Littre херния; това могат да бъдат ингвинални, обтурационни, епигастрални или инцизионни хернии [3,7,8];
Дивертикуларна инвагинация в илеалните бримки, която определя последващия им телескоп в дисталния илеум или дясното дебело черво - илео-илеална или илео-колична инвагинация;
Стеноза, вторична при хроничен дивертикуларен възпалителен процес;
Ентеролит, разположен на нивото на дивертикула на Meckel;
Рядко тумори, фитобезоза, меконий, засегнати при новороденото, жлъчен илеус [4].

Дивергентно възпаление минимизира симптомите на остър апендицит, с болка в дясната илиачна ямка. Препоръчва се наличието на дивертикула на Meckel и неговата резекция да се проверява интраоперативно при процедури за апендицектомия.

Дивертикуларни тумори са редки, с честота 0,5-1,9% [4]. Сред най-често срещаните доброкачествени тумори са липомите, съдовите и нервно-мускулните хамартроми. Най-често срещаните злокачествени заболявания са карциноми (44%), но аденокарциноми или мезенхимни тумори (GIST, лейомиосарком) могат да бъдат локализирани на дивертикуларно ниво.

Лечението може да се извърши чрез открита или лапароскопска хирургия. Интервенцията може да се състои от дивертилектомия или сегментарна резекция на тънките черва с възстановяване на храносмилателната приемственост чрез илео-илеоанастомоза.

заключения

Усложненията на дивертикула на Мекел изискват хирургично лечение. Тя може да бъде спешна за кървене, перфорация, оклузия и дивертикулит или планирана за чревни тумори. В случай на случайно откриване на клинично безшумен дивертикул се препоръчва неговата резекция.

Библиографски справки: