Хипофизен туморен синдром

Хипофизен туморен синдром представлява съвкупността от признаци и симптоми, определени от появата на компресивна туморна формация, на нивото на седлото (мястото, където е хипофизната жлеза) или супраселарна. Клинично може да се прояви чрез ефектите на излишъка на хипофизни хормони, секретирани от компресионната формация, на хормоналния дефицит, причинен от компресията на здравата тъкан или от последствията от компресията върху съседните структури. Основната причина е аденомът на хипофизата (над 95% от случаите), така че статията е представена от нейната гледна точка. Лечението варира в зависимост от размера, типа на клетките и рецидивиращия характер на тумора.

Значението на тази патология се подкрепя от следкланични проучвания, показващи разпределение на аденомите на хипофизата при приблизително 25% от населението; повечето са асимптоматични.

Анатомия и физиология на хипофизната жлеза

Хипофизната жлеза или хипофизната жлеза е съществена част от ендокринната система.

Той е малък (диаметър между 1-1,5 cm, тегло 0,5-1 g) и се намира в основата на мозъка, на нивото на турското седло на клиновидната кост, в хипофизната ямка (депресия на клиновидната кост). Той идва в по-ниско отношение към клиновидния синус; странично, от двете страни, се намира кавернозният синус, пресечен от окуломоторния нерв (III), трохлеарния нерв (IV) и абдуценсите (VI) - отговорен за движенията на очите и повдигането на горния клепач (III); офталмологични и максиларни клонове на тригеминалния нерв (V) - което осигурява чувствителност в лицето; вътрешна каротидна артерия, заобиколена от симпатиковия сплит. Превъзхождаща, хипофизната ямка е покрита от диафрагмата на седлото - част от твърдата мозъчна обвивка (менинги), с богата инервация; по-горе е оптичният хиазъм (образуван от кръстосването на носните клони на зрителния нерв).

Хипофизната жлеза се състои от аденохипофизата или предния лоб (2/3 от хипофизната жлеза) и неврохипофизата или задния лоб, с различен ембриологичен произход. Междинният лоб (разположен между двете) е слабо развит при хората (приблизително 1% от хипофизната жлеза). (4)

Секрецията на хипофизния хормон се регулира от хипоталамуса (чрез стимулиране и инхибиране на хормоните), както и хормони, секретирани от периферните жлези, които оказват положителна обратна връзка (стимулация от естрадиол, произведен в яйчника на секреция на лутеинизиращ хормон, отговорен за предизвикване на овулация) или отрицателна обратна връзка (инхибиране на секрецията на хипофизен хормон от повишени нива на съответните хормони). Контролът на хипоталамуса се извършва чрез хипофизната пръчка, състояща се от аксони на неврони в хипоталамуса (който образува хипоталамо-хипофизарния нервен тракт) и съдовете (хипоталамо-хипофизната пристанищна система). От анатомична и функционална гледна точка връзката между хипоталамуса и хипофизната жлеза може да бъде систематизирана в две отделни единици: хипоталамо-неврохипофизарната система и хипоталамо-аденохипофизната система.

Хипоталамо-неврохипофизарната система

Хипоталамо-аденохипофизната система

Хипоталамусните парвоцелуларни ядра секретират така наречените хипофизни хормони, които имат стимулиращ или инхибиторен ефект върху хипофизната секреция.
Стимулиращите хормони, наричани още либерини, са представени от соматолиберин (GHRH - освобождаващ хормон на хормона на растежа) - стимулира секрецията на GH (хормон на растежа - хормон на растежа или STH - соматотропен хормон); тиролиберин (TRH) - стимулира секрецията на TSH (тиреоид стимулиращ хормон) и пролактин (PRL); кортиколиберин (CRH) - регулира секрецията на ACTH (адренокортикотропен хормон); гонадолиберин (GnRH) - контрол на секрецията на FSH (фоликулостимулиращ хормон) и LH (лутеинизиращ хормон).

Инхибиторни хипоталамусни хормони са соматостатин (SS), който инхибира секрецията на GH, а допаминът инхибира секрецията на пролактин.

Регулаторни хормони на хипоталамуса те достигат до аденохипофизата чрез транспорт през хипоталамо-хипофизната пристанищна система. Тази система се състои от капиляри и дълги портални съдове. Капилярите имат прозоречна стена - хормоните могат да влизат и излизат. Така на ниво хипоталамус хормоните навлизат в капилярите на това ниво, които се съединяват, образувайки дълги портални съдове (без фенестрирана стена) - разположени на нивото на стъблото на хипофизата. Пристигнали в аденохипофизата, съдовете са капилярни, отново имат прозорци, които позволяват излизането на хормони и действието върху клетките на аденохипофизата.

причини

Етиологията на синдрома на тумора на хипофизата е разнообразна. Най-често срещаният (95%) е a аденом на хипофизата (доброкачествен тумор на хипофизната жлеза). Той се развива от една хипофизна клетка, която има мутации в ДНК, което кара клетката да не следва вече нормалния ред на растеж и размножаване.

Клинично те могат да бъдат класифицирани в клинично функционални аденоми - секретира излишните хормони и клинично откриваеми промени настъпват и клинично дисфункционален - или не отделя нищо, или отделя само фрагменти от хормони, които нямат периферни ефекти. Смята се, че аденом, който непрекъснато секретира фоликулостимулиращ хормон (FSH) или лутеинизиращ хормон (LH) (обикновено секрецията е пулсираща - периоди, когато секрецията е по-висока, последвана от по-ниска секреция), няма ефект върху половите жлези (яйчниците, тестис). Клинично функционалните аденоми най-често секретират пролактин, но могат да секретират някой от хипофизните хормони или да имат смесени секрети (например пролактин и растежен хормон).

От образна и неврохирургична гледна точка класификацията се прави според размера: микроденом (по-малко от 1 см) и макроаденоми (над 1 см).

Други етиологии на хипофизния синдром са представени от:

аденокарцином на хипофизата - злокачествен тумор на хипофизната жлеза (възниква много рядко и изисква за диагностика наличието на периферни метастази с хипофизна хистология);
мозъчни метастази на рак на гърдата (най-често), бронхопулмонални или други новообразувания;
краниофарингиом - в ембрионалния период аденохипофизата се развива от евагинация на орофаринкса, наречена торбичка на Rathke; остатъците му могат да станат злокачествени с появата на краниофарингиом.

Знаци и симптоми

Признаците и симптомите на пациент с тумор на хипофизата варират в зависимост от вида на тумора, неговия размер и секрецията му.

Те могат да бъдат класифицирани в неврологични, офталмологични и ендокринно-метаболитни симптоми и признаци.

неврологични

главоболие (главоболие) е основният симптом, който води пациента на лекар. Причинява се от разтягане на небесната диафрагма (богато инервирана мембрана, която покрива горната част на хипофизата). Въпреки че е неспецифичен симптом (може да има множество други причини), той има определени характеристики, които водят до патология на хипофизата: той е разположен фронтално (в челото), фронто-париетален или ретроорбитален (зад очите); то е прогресивно (все по-лошо и по-лошо); първоначално тя може да се поддаде на лекарства и след това да не бъде повлияна от тях. Той променя характеристиките си, когато възникнат усложнения: изчезва, когато туморът ерозира долната стена на турското седло и попадне в сфеноидния синус или разкъсването на диафрагмата на седлото. Големите аденоми (макроаденоми) могат да причинят синдром на вътречерепна хипертония (1) с главоболие в главата, повръщане в струята, променено общо състояние, офталмологични разстройства; механизмът е или директен - чрез обем на тумора, или чрез компресиране на мозъчните вентрикули с блокиране на цереброспиналната течност.

Чрез странично разширение на тумора той може да компресира:

кавернозен синус с поява на кавернозна синусова тромбоза;
окуломоторни нерви, които пресичат кавернозния синус, причинявайки диплопия (двойно виждане) или птоза на клепачите (падане на горния клепач);
вътрешна каротидна артерия, с намален мозъчен кръвоток.

Превъзхождащ, туморът може да засегне хипоталамуса с появата на хипоталамусен синдром с различни симптоми. (2)

Офталмология

Нарушение на хормоналния баланс

Аденомът може да повлияе на хормоналната хомеостаза по два механизма: или чрез секреция на излишни хормони, или чрез компресиране на нормални хипофизни структури с хипофизна недостатъчност. Особена ситуация е, когато аденом компресира хипофизния ствол (който свързва хипоталамуса с хипофизната жлеза), със загуба на допаминергичен контрол на секрецията на пролактин (липсата на допамин, който инхибира секрецията на пролактин, причинява пролактин да се секретира свръх от нормалните клетки). хипофизна жлеза), ситуация, наречена дефлационна хиперпролактинемия.

Диагностична

Клиничните прояви предизвикват подозрение за образуване на хипофиза.

След това може да се извърши дозиране на хормон за характеризиране на тумора (както за функционален, така и за компресивен клиничен аденом, който причинява хипофизна недостатъчност).

въображаем, те могат да бъдат диагностицирани главно по два метода: ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или турски седлови рентгенография. Първият метод е по избор и също така идентифицира малки аденоми (микроаденоми), както и ефектите върху съседните структури. Рентгенографията е диагностична само когато аденомът е достигнал по-големи размери (особено макроаденоми). Той не визуализира директно хипофизната жлеза, но анализира промените, произведени по контура на съседните структури.

Компютърна томография (CT) също може да се извърши, като се посочва при липса на ЯМР.

Лечение

Хирургично лечение

Медикаментозно лечение

Той е ориентиран по две линии: инхибиране на хиперсекрецията и лечение на хипофизна недостатъчност.

Инхибиращите препарати намаляват секрецията на аденом и намаляват неговия размер. Те могат да се дават преди операция за намаляване на размера на тумора.
Лекарственото инхибиране на хиперсекрецията на пролактин при пролактином (пролактин-секретиращ аденом) е основният му терапевтичен метод. Това се прави от допаминергични агонисти (бромокриптин, каберголин). Също така, същите агонисти се използват в случай на дефлационна хиперпролактинемия (описана по-горе), но се изискват в по-ниски дози.

Аденомът, секретиращ растежен хормон, реагира на терапия със соматостатинови аналози (октреотид, лантреотид), но хирургичното лечение е по избор. Тъй като аденомът произхожда от клетки, секретиращи растежен хормон (GH), той има соматостатинови рецептори (физиологично инхибира секрецията на GH) и приложението на тези лекарства инхибира секрецията и намалява размера на аденома. Също така при аденом, секретиращ растежен хормон, приложението на антагонисти на периферни хормонални рецептори (напр. Pegvisomant) може да намали клиничните ефекти на излишния хормон.

При вторична хипофизна недостатъчност заместването на хормоните се извършва според дефицитната линия. (5)

лъчетерапия

Конвенционалната рентгенология представлява втора линия на лечение, запазено за ситуации, при които не може да се използва хирургическа намеса. Използва се в ситуацията, когато пациентът има противопоказание за извършване на обща анестезия (променено общо състояние със свързана тежка патология) или в ситуация, когато остават следоперативни тумори. Механизмът е унищожаване на клетки с помощта на йонизиращо лъчение; оттук и многобройните странични ефекти, свързани с процедурата. (3)

Радиохирургията (гама нож) е метод за целенасочена триизмерна лъчетерапия, по-труден за достъп.