хиперлипопротеинемия

липиди представляват сложни макромолекули, които могат да бъдат разделени на чисти липиди и липопротеин които действат като носител.

Чисти липиди са съставени от мастни киселини или естери на мастни киселини и могат да бъдат разделени, както следва:

Свободни мастни киселини (AGL);
Триглицериди или неутрални липиди (TG);
Фосфолипиди (FL);
Холестерол (Col).

липопротеини обикновено носи хидрофобни плазмени липиди, представени от холестерол и триглицериди. По-голямата част от сърдечно-съдовите заболявания са причинени от нарушения на липидния метаболизъм от промени в чистите липиди или липопротеините.

липопротеини се състои от хидрофобно ядро (естерифициран холестерол и триглицериди) и хидрофилно покритие, съдържащо апопротеини, фосфолипиди и нестерифициран холестерол.

Те могат да бъдат класифицирани в 4 групи:
1. Киломикрони;
2. VLDL (липопротеин с много ниска плътност);
3. LDL (липопротеин с ниска плътност);
4. HDL (липопротеин с висока плътност).

Свободни мастни киселини те могат да бъдат два вида: наситени (миристинова, стеаринова, палмитинова киселина) или ненаситени (мононенаситена-олеинова киселина, полиненаситена-линолова, линоленова и арахидонова киселина). Последните се наричат още незаменими мастни киселини поради неспособността на организма да ги синтезира, те се приемат само от храната и имат жизненоважна роля.

Мастните киселини имат множество функции, като основно са източник на енергия за мускулите и миокарда, участват в синтеза на триглицериди в мастната клетка и образуват кетонни тела в черния дроб.

триглицериди синтезират се в червата, черния дроб и мастните клетки, тези в мастната клетка, представляващи съхранението на липиди в тялото.

фосфолипиди са представени от лецитин, цефалин и сфингомиелин, които се синтезират на мозъчно и чернодробно ниво, като основна функция е съставът на мембраните и клетъчните органи.

холестерол той е стерол и идва както от ендогенни, така и от екзогенни източници. Приблизително 500 mg/ден идват от екзогенни източници и ендогенно, 600 mg/ден. Той се синтезира от ацетил-Ко А. Синтезът на холестерол се модулира чрез HMG-CoA редуктаза което предотвратява повишаването на плазмените нива на холестерола чрез отрицателна обратна връзка.

Колестрол играе много важна роля в синтеза на стероидни хормони и жлъчни киселини. Жлъчните киселини заедно с холестерола се екскретират в жлъчката и се елиминират в червата. Някои се реабсорбират през ентерохепаталната верига.

Най-важните ензим участващи в липидния метаболизъм са представени от:

липопротеин който превръща триглицеридите в хиломикрони и VLDL;
Чернодробна триглицеридна липаза който преобразува остатъците от VLDL в LDL, постига хиломикрон клирънс и трансформира HDL2 в HDL3;
LCAT (лецитин холестерол ацил трансфераза) медиира образуването на холестеролови естери на HDL повърхността.

Определение и класификация

хиперлипопротеинемия представлява повишаване на холестерола и/или триглицеридите над нормалните плазмени стойности.

хиперлипопротеинемия могат да бъдат класифицирани според няколко критерия. Според генетичния детерминизъм те могат да бъдат:
- Първична (генетична);
- втори.
И двата подтипа са класифицирани в хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия и смесена хиперлипидемия.

хиперхолестеролемия Не може да бъде:
- Граница (холестерол между 200-249 mg/dl);
- Умерен (холестерол между 250-300 mg/dl);
- Тежък (холестеролът има стойности над 300 mg/dl).

хипертриглицеридемия може да бъде:
- Умерен (стойностите не надвишават 200 mg/dl);
- Тежка (стойности над 200 mg/dl).

хиперлипидемии смесени може да бъде:
- Умерен: холестерол между 200-300 mg/dl и триглицериди между 200-400 mg/dl;
- Тежки: холестерол със стойности над 300 mg/dl и триглицериди над 400 mg/dl.

Първични хиперлипопротеинемии са класифицирани от Фредериксън, както следва:
Тип I: хиломикроните са повишени = хипертриглицеридемия
Тип II a: LDL е повишен = хиперхолестеролемия
Тип II b: LDL и VLDL фракциите са увеличени = смесена хиперлипидемия
Тип III: повишена IDL = смесена хиперлипидемия
Тип IV: повишена VLDL = хипертриглицеридемия
Тип V: повишена VLDL и хиломикрони = хипертриглицеридемия
Тип VI: HDL е повишен = хиперхолестеролемия

Видове хиперлипопротеинемии

1. Тип I хиперлипопротеинемия или фамилна хиперхиломикронемия

Възниква поради дефицит на липопротеин липаза или неговия кофактор, апо CII.
От клинична гледна точка, присъстват епизоди на остър панкреатит, хепатоспленомегалия, множество ксантоми и ксантелазма.
От параклинична гледна точка акценти:
- Повишени триглицериди;
- Холестерол в нормални граници;
- Положителен хиломикрон тест - серумът при 4 градуса ще образува кремообразна супернатанта.

2. Тип II хиперлипопротеинемия (a или b) или фамилна хиперхолестеролемия

Увреждането е генетично, кодоминиращо и възниква поради мутации в LDL рецептора. LDL и холестеролът са се увеличили от раждането. Нивата на холестерола достигат между 270 и 500 mg/dl, а нивата на триглицеридите и HDL са нормални.
От клинична гледна точка, симптомите се проявяват най-често на възраст около 30-40 години чрез появата на церебрална, ранна коронарна атеросклероза, сухожилни ксантоми със специфична локализация в лактите, коленете, ахилесовото сухожилие, ксанелазмите. Ксантелазмите на сухожилията възникват поради отлагане на вътреклетъчен и извънклетъчен холестерол. Клубневите ксантоми са с по-мека консистенция и по-чести при хетерозиготи.
От параклинична гледна точка, можем да идентифицираме:
- За тип II a: повишаване на LDL и макроскопски серумът е бистър, холестеролът е висок и триглицеридите са нормални;
- За тип II b: LDL и/или VLDL фракции, холестерол, триглицериди (умерени) и серум са леко опалесцентни.

3. Тип III хиперлипопротеинемия или фамилна дисбеталипопротеинемия

Това се дължи на натрупването на VLDL и хиломикрони чрез частичен липиден катаболизъм. Те се натрупват поради недостатъчно усвояване от черния дроб чрез апоЕ рецептори. Той медиира поемането от черния дроб на хиломикрони и VLDL.
От клинична гледна точка, тези пациенти ще имат кожни ксантоми, разположени в растенията, лактите, коленете. Коронарната атеросклероза също се появява рано на големи съдове.
От параклинична гледна точка, серумът е лактатен, с високи нива на холестерол и триглицериди.

4. Хиперлипопротеинемия тип IV или ендогенна хипертриглицеридемия

Това се случва поради намален VLDL катаболизъм и се влошава при съпътстващи заболявания като диабет, затлъстяване.
От клинична гледна точка често се свързва с диабет, затлъстяване, хипертония, като тези състояния са фактор, който отключва хипертриглицеридемия. Атеросклеротични явления, заложени в началото.
От гледна точка параклинично серумът е опалесцентен, триглицеридите са високи.

5. Тип V хиперлипопротеинемия или смесена хипертриглицеридемия

Това се дължи на увеличаването на количеството екзогенни триглицериди, но също и ендогенни, след наличието на генетичен дефект в катаболизма на липопротеините.
От клинична гледна точка, симптомите се появяват с появата на тригери като затлъстяване или диабет. Ксантоми и анамнеза за повтарящи се епизоди на остър панкреатит могат да бъдат идентифицирани при обективно изследване.
От параклинична гледна точка, серумът има кремообразна супернатанта и нивата на триглицеридите са много високи.

6. Хиперлипопротеинемия тип VI

Това се случва в резултат на повишен плазмен HDL холестерол.
Тази форма на хиперлипопротеинемия е отговорна за намален атерогенен риск и умерено увеличаване на дълголетието.

Вторични причини за хиперлипопротеинемии

1. Вторични причини за хиперхолестеролемия:

- хипотиреоидизъм;
- Обструктивно чернодробно заболяване;
- Нефротичен синдром;
- Анорексия нервна;
- Интермитентна остра порфирия;
- Лекарства като прогестерон, циклоспорин, тиазиди.

2. Вторични причини за хипертриглицеридемия:

- затлъстяване;
- Диабет;
- Хронична бъбречна недостатъчност;
- липодистрофия;
- Болест на натрупване на гликоген;
- Алкохол;
- сепсис;
- Задача;
- Лекарства като естроген, бета-блокери, глюкокортикоиди, тиазиди;
- Остър хепатит;
- Системен лупус еритематозус;
- Множествена миелома;
- лимфоми.

Хиперлипопротеинемия при диабет
При диабет има увеличение на стойностите на VLDL и хиломикрон за тип 1 и само VLDL за тип 2.
От клинична гледна точка, тази хиперлипопротеинемия може да бъде от няколко вида:
- Диабетна хиперлипидемия, възникваща в резултат на дефицит на инсулин;
- Хипертриглицеридемия, свързана с кетоацидоза, която възниква поради мобилизирането на свободни мастни киселини в мастната тъкан, с повишена VLDL и образуването на кетонни тела;
- Фамилна хипертриглицеридемия при пациенти с диабет и затлъстяване.

хипотиреоидизъм е втората водеща причина за хиперлипидемия, вторична за диабета. Хипертриглицеридемия може да се появи при затлъстяване. В допълнение към увеличаване на нивата на LDL, нивата на HDL могат също да бъдат увеличени чрез намаляване на активността на чернодробната триглицеридна липаза. С възстановяването на хормоналния баланс липидният дисбаланс изчезва.

Бъбречна недостатъчност причинява аномалии в метаболизма на липидите, като нефротичният синдром се характеризира с повишени стойности на LDL и VLDL. Тежестта на хиперлипопротеинемията е пряко пропорционална на тежестта на хипопротеинемията. Бъбречното увреждане е свързано с хипертриглицеридемия и намалени нива на HDL холестерол.

Консумация на алкохол стимулира синтеза на мастни киселини и превръщането им в триглицериди. Умерената консумация на алкохол води до увеличаване на VLDL.
Увреждането на черния дроб причинява намаляване на плазмените нива на холестерол, както и триглицеридите и увеличаване на плазмените фосфолипиди.

Диагностична

Първата информация за липидния метаболизъм се получава чрез дпрекратяване на плазмения холестерол и триглицеридите. Нивата на LDL, VLDL и HDL се определят чрез центрофугиране.
LDL холестерол = общ холестерол - (HDL + триглицериди/5)

Лечение

Лечението варира в зависимост от повишения липопротеин. Така:

1. За повишаване на LDL холестерола лечението включва:

- Предотвратяване на усложнения, причинени от атеросклероза;
- Промяна в начина на живот;
- Фармакологична терапия.

Първо намерение за хиперхолестеролемия са следните класове:
- Секвестранти на жлъчните киселини или свързващи смоли;
- Инхибитори на ниацин и 3-хидрокси-3-метилглутарил-Ко А редуктаза;
- Производни на влакнести киселини.

Смоли, които свързват жлъчните киселини - най-използваните са холестирамин и колестипол. Тези лекарства предотвратяват реабсорбцията на жлъчни киселини от червата и са показани при пациенти с повишен LDL и нормални триглицериди.

ниацин инхибира секрецията на апо В100-съдържащи липопротеини. Той намалява както общия холестерол, така и LDL, VLDL и повишава нивата на HDL.

Инхибитори на HMG-CoA редуктазата-са представени от статини. Те:
- Инхибира биосинтеза на холестерола;
- Увеличете разграждането на LDL;
- Инхибира LDL окисляването;
- Инхибира експресията на рецептор на чистач.

Комбинирана терапия включва смоли и инхибитори на HMG-CoA редуктазата, които се използват за тежки и изолирани повишения на LDL холестерола.
Фибрациите причиняват намаляване на плазмените триглицериди, умерено намаляване на LDL-холестерола и увеличаване на HDL холестерола.

2. Високи триглицериди и нисък HDL

Лечението включва:
- Промени в начина на живот;
- Най-често използваната лекарствена терапия е ниацин, фибрати и комбинирана терапия.