Гуса Полинудолара

Общо описание

Нормалната щитовидна жлеза има хомогенна структура, но много често на нейно ниво могат да се образуват възли. Някои проучвания показват, че честотата на възлите може да достигне до 60% от населението, особено при възрастните хора. Честотата на гуша е много зависима от приема на йод, а в Румъния все още има райони с йоден дефицит и ендемична гуша (т.е. честотата на гуша надвишава 10% от населението в тази област).

Въвеждането на универсална йодизация на солта е довело до корекция на йодния дефицит, но популацията, която е била изложена в детството и младостта на йоден дефицит, все още има по-висок риск от полинодулярна гуша. .

Факторите, свързани с появата и развитието на полинодуларна гуша, все още не са напълно изяснени. Счита се, че основният фактор е представен от генетични мутации (наследени или придобити). Вторичните фактори са представени от повишаването на TSH - предизвикано от липсата на йод в храната, естествени гузогенни агенти като карфиол, зеле, броколи, ряпа, соя, водорасли, липса на желязо, липса на селен, протеиново-калорично недохранване, стрес, пушене, някои лекарства.
Жените имат по-голяма предразположеност към появата на полинодулярна гуша (съотношение на жени: мъже = 10: 1).

симптоми

Пациентите обикновено посещават лекар след подуване на врата. Понякога увеличаването на обема на щитовидната жлеза може да бъде свързано със симптоми на компресия на цервикално ниво (затруднено преглъщане, кашлица, задух, синдром на Клод Бернар Хорнер - падане на клепачите, малка зеница, червена конюнктива, намалено изпотяване на засегнатото лице). Рядко може да бъде засегнат повтарящият се ларингеален нерв, който преминава отзад на щитовидната жлеза и да настъпят промени в гласа (пресипналост); обикновено се среща при рак на щитовидната жлеза.

Понякога полинодуларната гуша може да бъде открита случайно от общопрактикуващ лекар или УНГ при клиничен преглед, който включва палпация на щитовидната жлеза.
Понякога пациентът може да се прояви с признаци на сърдечна недостатъчност (умора при минимално натоварване, подуване на краката) или нарушения на ритъма (ускорен или неправилен пулс) в случай на токсична полинодулярна гуша.
Понякога пациентът може да има остра болка в шията и поява на бучка. Тази презентация предполага кръвоизлив в възел.

В някои случаи гушата може да расте надолу зад гръдната кост и не е видима или осезаема. Възможно е също гуша, която първоначално се е развила във врата, да "изчезне" в някакъв момент, като попадне в горния медиастинум, ретростерналната потъваща гуша. В случай на внезапно увеличаване на обема на този вид гуша може да възникне остра трахеална обструкция (пациентът вече не може да диша).

Радио изображения и лабораторни изследвания:

Ако се открие полинодулярна гуша, са необходими следните кръвни изследвания: TSH, FT4, FT3 (за да се оцени дали функцията на щитовидната жлеза е нормална или има хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм), ATPO (понякога полинодуларна гуша се среща при хроничен автоимунен тиреоидит), калцитонин (маркер за медуларен карцином на щитовидната жлеза).

Ултразвукът на щитовидната жлеза се извършва като образни изследвания. Това може да определи размера на гушата и възлите и да ви позволи да проследите тяхното развитие. Той може също да различава подозрителни възли (хипоехогенни, с неправилни ръбове, микрокалцификати и повишена интранодуларна васкуларизация) и може да подчертае наличието на латероцервикална лимфаденопатия. Ултразвукът е полезен и за насочване на пункцията с тънка игла.

Понастоящем сцинтиграмата на щитовидната жлеза с I131 или Technetium 123 е по-рядко използвано изследване, но е важно в случай на токсична полинодулярна гуша, която дава информация особено за функционалното състояние на възлите (топли възли - които улавят трасиращия и са доброкачествени, или студени възли) - който не улавя трасиращия) и може също така да позволи оценката на гуша с интраторакално разширение.
В случай на гуша, придружена от задушаване, полезна е компютърна томография, която подчертава размера на гушата и нейното местоположение и евентуално тестове за дихателна функция.

За възли със съмнителен ултразвуков външен вид и за тези, които се увеличават по време на проследяване, се препоръчва да се извърши пункция на щитовидната жлеза с тънка игла. Това разследване позволява да се установи естеството на възела (независимо дали възелът е рак или не).

Диагностична

Установява се след клиничния преглед и споменатите изследвания.

Терапевтично поведение

Медикаментозното лечение се състои в прилагането на тиреоидни хормони (левотироксин), което може да доведе до намаляване на размера на гушата и възлите на някои пациенти. Обикновено, когато лечението е спряно, гушата и възлите ще нараснат до размера преди лечението.

Обичайното лечение на полинодуларна гуша със симптоми е операция (обикновено се извършва междинна тиреоидектомия, т.е. остават няколко остатъка от щитовидната жлеза) или прилагането на радиоактивен йод.
Ако нямате симптоми, полинодуларната гуша може да се проследява само на 6-12 месеца с ултразвук на щитовидната жлеза и кръвни изследвания (TSH, FT4).

Еволюция, усложнения:

Често гушата расте постепенно в продължение на няколко години. Впоследствие се стабилизира и не расте. Много рядко може да се наблюдава значително спонтанно намаляване на размера на гушата. Но е възможно симптомите на пациента да варират с течение на времето поради промени в съдовата система, а не поради обективни промени в размера на възлите.

По принцип повечето пациенти със стара полинодуларна гуша ще развият хипертиреоидизъм (т.е. възлите на щитовидната жлеза ще създадат твърде много хормони на щитовидната жлеза). Повишеният прием на йод (напр. От някои лекарства - амиодарон; йодирани контрастни вещества, използвани за компютърна томография, йод или добавки от водорасли - спирулина, ламифарен) може да предизвика хипертиреоидизъм при полинодуларна гуша. В случай на развитие на хипертиреоидизъм могат да възникнат сърдечни усложнения (предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност), остеопороза и фрактури.

Рискът от рак на щитовидната жлеза при пациенти с полинодуларна гуша е идентичен с този при пациенти с единичен възел (по-рано се смяташе, че единичният възел на щитовидната жлеза има по-висок риск от рак и наличието на повече възли би означавало по-нисък риск от рак на щитовидната жлеза, но в в момента тази теория вече не е валидна). В случай на откриване на раков възел с тънка иглена пункция на щитовидната жлеза, ще се извърши тотална тиреоидектомия и по-късно ще се приложи радиоактивен йод.

Медицински препоръки

Пациентът с полинодулярна гуша се диагностицира, лекува и проследява от ендокринолога. Понякога може да са необходими кардиологични консултации (ако се появят сърдечни усложнения при хипертиреоидизъм - сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене).

Ако се налага операция, тя се извършва от общ хирург, специализиран в ендокринната патология.
Администрирането на радиоактивен йод се извършва в отделите по ядрена медицина.
Лекарството, което може да се използва, е хормон на щитовидната жлеза Т4, левотироксин.