Фекална инконтиненция

Фекална инконтиненция или ректална инконтиненция представляват неволно отстраняване на изпражненията и газовете. Хирургия, запек, лъчетерапия, раждане при жените и други причини допринасят за появата на фекална инконтиненция. Например, операцията може да увреди мускулите на тазовото дъно или пудуалните нерви (срам), хроничната диария или запекът може да промени функционалните свойства на ректума, естественото раждане може да повлияе на аналния сфинктер.

Фекална инконтиненция е описан като един от най-опустошителните физически увреждания, с последствия върху увереност в себе си, представа за себе си и способност за поддържане на междуличностни отношения и развитие на професионална кариера. Много засегнати хора не смеят да посетят лекар или да информират семейството за това състояние. Вместо това те ограничават дейността си, за да избегнат инциденти, вторични за фекалната инконтиненция. Резултатът е изолация и депресия.

Тъй като пациентите не търсят медицинска помощ, фекалната инконтиненция се възприема като рядкост. Фекална инконтиненция се открива при до 47% от хората, които се нуждаят от домашни грижи. Изследвания, изследващи фекална инконтиненция при жени, които не са хоспитализирани или не получават специализирана помощ у дома, показват, че над 7% от тях са имали поне един епизод на фекална инконтиненция на месец.

От хората с фекална инконтиненция 63% са жени. Въпреки че заболяването е по-често при възрастните хора, то се открива на всяка възраст и на повечето пациенти може да се помогне. Фекалната инконтиненция е свързана с 30% от пациентите с уринарна инконтиненция - двойна инконтиненция.

Фекалната инконтиненция може да бъде лекувана. Терапевтичната възможност зависи от причината и тежестта на заболяването. В повечето случаи лечението започва с нехирургични възможности. Те включват контрол на диария, запек, специални физически упражнения за тонизиране на тазовите мускули, упражнения за биологична обратна връзка. Хирургичната терапия включва сфинктеропластика в случай на увреждане на анален сфинктер по време на естествено раждане, травма или анална операция. Сфинктеропластиката е техника, която анатомично и функционално възстановява аналния сфинктер. Ако нараняването на сфинктера е тежко, може да се препоръча временна колостомия, при която дебелото черво е прикрепено към отвор (стома) в корема, покрит с торба с колостомия. Ако етиологията е свързана с тазовите мускули, които са отслабени, тя е показана хирургия на тазовото дъно които репозиционират тазовите мускули, за да възстановят нормалния ъгъл между дебелото черво и ректума. Ако аналният сфинктер и пуденталните нерви са повредени, се препоръчва грацилопластика - т.е. заместване на увредения анален сфинктер с фрагмент от мускула на грацилите.

Фекалната инконтиненция е лечимо заболяване. Неговите последици са повече психически, отколкото физически, като се считат за срамна болест.

Патогенеза на фекална инконтиненция

Естествено раждане - вагинално раждане.

Приема се като най-честият предразполагащ фактор за фекална инконтиненция при жените. Това е довело до осем пъти по-висока честота на заболяването при жените, отколкото при мъжете. Вагиналното раждане води до увреждане на вътрешния и външния анален сфинктер или на пуденталните нерви чрез продължително разтягане и компресия заедно с исхемия. Проучванията показват, че степента на ново нараняване на сфинктера е 17% при жени след раждането. Установено е също така, че 13% от първородните и 20% от многоплодните имат де ново начало на фекална инконтиненция след раждането. 35% от родилите жени имат разкъсвания на аналния сфинктер, но са безсимптомни.
Повторните вагинални раждания увеличават риска от развитие на фекална инконтиненция, ако пациентът е претърпял предишни сфинктерични лезии или е имал симптоми на инконтиненция след първото раждане.

Установени са връзки между промени в определени физиологични параметри и многократни раждания:
- поддържане на по-ниска перинеална позиция при почивка в леглото
- увеличаване на наклона на перинеума с максимално форсиране
- намалена чувствителност към електрически стимули
- продължителна латентност на пудунталните нерви.

Други допълнителни фактори, които увеличават риска за фекална инконтиненция включват:
- първородност, възраст, общо здравословно състояние, физически ограничения
- използване на форцепс, тегло на плода над 4000 g
- епизиотомия, продължително раждане.

възраст.

Играе важна роля за развитието на фекална инконтиненция. Проучванията на аналната манометрия показват ниско налягане в релаксацията на анала и високо налягане на контракция на ануса. Тези параметри намаляват по-бързо след менопауза. Същото проучване показа, че с напредването на аналгетичното контракционно налягане,.

Установено е, че външният анален сфинктер има по-висока концентрация на естрогенни рецептори в сравнение с ректалния мускул при същите жени и в сравнение с външния сфинктер при мъжете.

Анатомия и физиология на акта на дефекация.

Аналният континент изисква сложното интегриране на сигналите, произтичащи от анални сфинктери: вътрешни и външни, пуборектални мускули и гладки мускули на дебелото черво и ректума. Също така се изисква способността да има адекватни съоръжения за ректална евакуация. Нараняването на всяко ниво на тази система може да доведе до фекална инконтиненция.

Тъй като съдържанието на дебелото черво е представено в ректума, то се отпуска, с парасимпатикова медиирана релаксация на вътрешния анален сфинктер и свиване на външния. Ректалното съдържание може да влезе в контакт с много чувствителната лигавица на горния анален канал. След това съдържанието се разделя според неговата твърда, течна или газообразна природа.

Ако евакуацията на ректума не може да се извърши поради неподходяща среда, в действие влиза симпатично медиирано инхибиране на ректалните мускули с доброволно свиване на външния анален сфинктер и пуборекталните мускули. Болусът на изпражненията се изтласква обратно в ректума към ректалния резервоар. Намаленото съответствие с този резервоар е свързано с дефекация на урина и фекална инконтиненция.

Контракцията на пуборекталните мускули увеличава аноректалния ъгъл и задържа фекалната купа над вътрешния анален сфинктер, докато може да се възстанови. Ъгълът се създава, когато ректумът перфорира повдигащия комплекс. Тъй като този мускулен комплекс се свива и ректумът се изтласква напред, аноректалният чичо става по-остър и предотвратява спускането на червата.

Причини и рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на ректална инконтиненция включват:

женски пол, постменопауза, множество вагинални раждания
старост, физически дефицити, лоша хигиена
спина бифида, менингоцеле - с увреждане на гръбначния мозък
диабет, инсулт, увреждане на гръбначния мозък
дегенеративни заболявания на нервната система
възпалително заболяване на червата, злоупотреба с лаксативи
паразитни инфекции и интоксикации, запек, продължителна диария
аноректална и тазова хирургия
ректален пролапс, ректоцеле, тазова терапия за облъчване
склеродермия.

Знаци и симптоми

Историята трябва да съдържа информация за: лична медицинска история, продължителност на аналната инконтиненция, вид инконтиненция, честота на епизодите, поява, вид изгубено изпражнение, въздействие върху социалния живот на пациента, травма или свързана с нея операция. оценка лекарства и диета като потенциални предразполагащи фактори. Информация за брой раждания и техния вид, наличие на форцепс, продължително раждане, вагинални или анални разкъсвания и конци.

проверка включва перинеална, вагинална и анална анатомична оценка за откриване белези, хемороиди, анални фисури, фистули.

Ректална и вагинална кашлица определя издръжливостта на перинеалното тяло, оценява тонуса на аналния сфинктер и леватори и тества хипермобилността на перинеалното тяло. При започване на ректалната кашлица се среща резистентност към аналния пръстен. Пациентът е помолен да свие сфинктера около изследващия пръст, с усещането за периферен натиск. Пациентите с разкъсан анален сфинктер могат да получат нормална инервация на останалия пръстен на сфинктера и да се усети натиск около пръста. Важно е да се оцени местоположението и естеството на повишения мускулен тонус. Натискът може да се упражнява странично върху пръста в сравнение с функционалния сфинктер, но може да се усети в по-малка степен и преди.

Разкъсването на сфинктера позволява на мускула да се прибере странично и отзад, наподобяващ краищата на кръгъл ластик, който е бил нарязан след леко разтягане. Белезите на тъканите могат да се развият отпред от двата края на сфинктера и при странично свиване създават впечатление за непокътнат анален сфинктер. В тази ситуация е полезно палпирането на мускула.

палпация. Външният анален сфинктер се палпира като кръгла, кръгла маса, широка 1,5-2 cm в перинеалното тяло. Ако по време на палпация на перинеалното тяло изследваните пръсти не са отделени от лигавицата или не се палпира мускулна маса, се подозира сфинктерична лезия. Палпацията в страничното положение помага да се определи съществуването на нормален мускул.

По време на ректалния преглед върхът на изследващия пръст се фиксира лесно и се изтегля от перинеалното тяло. Перинеалното тяло обикновено се поддържа от перинеалната мембрана (урогенитална диафрагма), която идва от двата исхиопубисни клона. Травмата при вагинално раждане може да откачи или скъса тази опора с увреждане на аналния сфинктер.

Диагностична

Образни изследвания.

Трансанал или ендоанал ултразвук е предпочитаният вариант за оценка на аналния сфинктер. Този тест позволява оценка на вътрешните и външните сфинктери. Чувствителността и специфичността за външния анален сфинктер е 98-100%, а за вътрешния 95%. Доказано е, че 90% от жените, родили вагинално, имат сфинктерни лезии при ултразвук.

Ендоаналният ултразвук се извършва в ляво странично положение, което позволява на жените да оценят други дефекти на тазовото дъно. Традиционно три области на таза са с повишено ултразвуково изследване: дистално, където се наблюдава външният анален сфинктер, на нивото, където двата сфинктера могат да се наблюдават в средната област на аналния канал и проксимално до леватора.

Нормалната дебелина на външния анален сфинктер е 8,3 мм. Възпалителните заболявания увеличават дебелината му.
Външният анален сфинктер се появява като хиперехоечен пръстен. Това е набразден мускул. Вътрешният анален сфинктер се състои от гладки мускули и изглежда хипоехогенен или като полупрозрачен пръстен, разположен медиално спрямо външния. Пуборекталните мускули се появяват като образувание в буквата U. Hyperechogena на 4 см от аналния канал.

Извършени процедури.

Анална манометрия се използва за оценка на релаксационното и контракционното налягане на ректума. Може да се използва и за оценка на ректалния инхибиторен рефлекс, ректален капацитет и ректално съответствие. Релаксационният натиск и контракцията на анала са по-ниски при жени, които са имали вагинално раждане. Те не предсказват дефекти на аналния сфинктер.

Терминална двигателна латентност на пудунталните нерви. Помага да се прецени времето, необходимо на електрически стимул да премине по пудуталния нерв от седалищния гръбначен стълб до аналния връх. Резултатите показват миелиновата функция на пуденталния нерв и позволяват оценка на нервно-мускулната цялост на тазовото дъно. Пудалният нерв се стимулира в трансаналния исхиден гръбначен стълб. Всяко увреждане на нервите води до продължително време за преминаване.

електромиограма помага да се оцени електрическата активност, генерирана от мускулни влакна по време на доброволно свиване на мускулите, релаксация и маневри на Valsalva. Двигателната единица включва клетъчното тяло в предното тяло, неговия аксон с аксонални разклонения, крайната двигателна плоча и раздразнените мускулни влакна. Повредените мускулни влакна причиняват липса на електрическа активност или многофазна графика. Тяхното непълно прекъсване може да позволи повторна инервация чрез здрави съседни нерви или възстановяване на останалите нерви. Модифицирани резултати от теста се откриват в над 90% от случаите на фекална инконтиненция.

Лечение

Медицинска терапия за фекална инконтиненция.

Общи мерки.
Специални абсорбенти предпазва кожата и предотвратява замърсяването на дрехите и спалното бельо. Полимерите се използват за отделяне на изпражненията от кожата. Можете да използвате кремове с лосиони с цинков оксид и ментол за предотвратяване на дразнене. Локални противогъбични средства се използват за лечение на перианални гъбични инфекции.

Специални физикални терапии за обучение на пациенти.

биологична обратна връзка. Тази терапия е начин за свиване и координиране на мускулните движения, който е помогнал на много хора с фекална инконтиненция. Извикват се упражнения за тонизиране на тазовите мускули Кегел. Те подобряват свиването и сензорната чувствителност на ректума.
Терапията с обратна връзка помага на 75% от хората с фекална инконтиненция, което води до пълно облекчаване на симптомите в 50% от случаите.

Електрическа стимулация се използва за лечение на фекална инконтиненция. Той включва свиване и отпускане на урогениталната диафрагма чрез сензор, поставен във влагалището или ректума. Сензорът позволява правилното изпълнение на физическите упражнения. Ефективността му е тествана за идиопатична и неврогенна анална инконтиненция, както и за такава, причинена от увреждане на аналния сфинктер. Резултатите показват 90% подобрение на епизодите на инконтиненция при над 60% от пациентите.

Намаляване на фекалната миризма.

Прави епизодите на фекална инконтиненция по-малко забележими от околните. Диетичните промени чрез елиминиране на определени храни могат да намалят специфичната фекална миризма, тези храни включват: яйца, чесън, риба, кръстоцветни (зеле, броколи, карфиол), лук, боб. Миризмата може да бъде намалена и с помощта на вътрешен освежител за въздух, който съдържа меден хлорофилин или субгалатен бисмут. Хлорофилната мед оцветява изпражненията в зелено, оцветява дрехите.

Супозитории и клизми се използват от някои пациенти за елиминиране или намаляване на инконтиненцията. Те се използват всяка сутрин.

Хирургична терапия.

Използват се различни хирургични процедури, които зависят от тежестта на симптомите и реакцията на пациента към предишни терапевтични подходи.

Анална сфинктеропластика тя се основава на възстановяването на анатомично разрушен анален канал и се извършва най-добре чрез техника, която свързва двата края на аналния сфинктер. Ако аналният сфинктер е бил наранен по време на вагинално раждане, травма или анална операция, може да се препоръча сфинктеропластика. Ако сфинктерът е сериозно повреден, може да се препоръча временна колостомия, при която дебелото черво е прикрепено и отворено към коремната стена, към колостомна торба.
Усложненията на операцията включват: отделяне на подкожната тъкан от кожата, инфекция, образуване на фистула, кръвоизлив и хематом, анална стриктура, фекално въздействие и болка.

Хирургия на тазовото дъно препоръчително е, ако аналният сфинктер не е повреден, а фекалната инконтиненция се определя от отслабването на мускулния тонус на тазовото дъно. Тази операция възстановява нормалния колоректален ъгъл.
При аналната задна интервенция се прави разрез зад ануса и се поставят конци за укрепване на мускулния под.

Динамична грацилопластика практикува се в случай на увреждане на сфинктеричен нерв. От грацилите се взема мускулна лента и аналният сфинктер е функционално заменен. За да се предотврати неволното елиминиране на изпражненията, в мускулите се вкарва електрод за свиване на мускула. Усложненията на тази хирургическа техника включват запушване на дефекацията и постоянна болка с оток на крака, от който е отстранена мускулната лента.

Изкуственият сфинктер може да е опция, ако други изпитани терапии са се провалили. Acticon Neosfincter е имплантирано устройство, което поддържа ануса затворен, докато пациентът задейства контролна помпа, за да го отвори и да позволи дефекация. За пациент от мъжки пол контролната помпа се имплантира в скротума, за пациентката - устната. Проучванията показват облекчение на симптомите при пациенти с такива устройства. До половината от тях обаче се нуждаят от повторна операция или отстраняване на имплантант поради усложнения като инфекция. Пациентите, които изберат тази терапевтична опция, трябва да могат сами да работят с контролната помпа. Те не могат да раждат вагинално или да правят анален секс.

колостомия обикновено е последната възможност за анална инконтиненция. Аналният канал е затворен и дебелото черво е отворено в страничната коремна стена, където ще позволи дефекация в колостомна торба.

Сакрална невромодулация се използва за лечение на фекална и уринарна инконтиненция в европейски медицински центрове. Честотата на епизодите на инконтиненция намалява от 16 на седмица до 3 на година и от две до две години. Техниката включва освобождаване на електрически стимули чрез хирургически имплантиран електрод директно в ректалната и сфинктерната мускулатура.