Д-р Емел Нуралтей: „По време на бременност дори главоболието може да предизвика подозрение за състояние на хиперкоагулация“

Той е бил ръководител на акушерското отделение в болница „Санадор“ от почти пет години, след още шест години като началник на подобно отделение в болницата „Евроклиника“. От тази позиция д-р Емел Нуралтей, акушер-гинеколог, е събрал безупречни професионални знания и богат опит в пренаталната грижа и специално наблюдение на бременността с усложнения, като тези, предизвикани от тромбофилия. Той ни обясни как това състояние влияе върху развитието на бременността, как се проявява, какви изследвания са необходими за установяване на диагнозата и особено как могат да се избегнат рисковете както за майката, така и за детето.

Тромбофилията се определя като състояние на генетично предавана относителна хиперкоагулация. Има и придобити форми на тромбофилия, но въздействието не е толкова резонансно върху бременността, колкото наследствените тромбофилии. Начинът на предаване може да бъде хетерозиготен - предаване от един родител - или хомозиготен - предаване от двамата родители. Хомозиготните форми очевидно са по-тежки поради сложността на нарушаването на процеса на коагулация. Над 15% от европейското население има една от формите на наследствена тромбофилия, която предразполага бременна жена към тромботични или тромбоемболични събития. При бременност има физиологично състояние на хиперкоагулация, което, ако се припокрие с наследственото, ефектите могат да се натрупват. Следователно, ние си представяме, че това може да е форма на тромбофилия, когато пациент с една или повече неуспехи се обръща към нас през първия триместър на бременността, като спонтанен аборт или аборт.

Главоболие, болка в задната част на крака, предизвикано или не от използването на орални контрацептиви в личната история, натоварена наследствена история, свързана с инсулти, инфаркт на миокарда, тромбоза, тромбофлебит, тромбоемболия може да повдигне съмнението за хиперкоагично състояние.

Не мисля, че случаите на тромбофилия наистина са се умножили, просто мисля, че сме по-бдителни, по-информирани и по-склонни да избягваме неуспехите. Като такива има все повече и повече акушер-гинеколози, които включват тромбофилния профил в набора от предконцептуални тестове, пациентите са по-информирани и готови да избягват неуспехи или усложнения.

Изследванията за диагностициране на тромбофилия се състоят от кръвни тестове за определяне на тромбофилния профил и начина на предаване: хомозиготен или хетерозиготен, съответно доминиращ или рецесивен.

Специфични тестове могат да се правят във всяка лаборатория за генетични изследвания, но също така и в лаборатории с общ профил и се състоят в подчертаване на наличието на генетични мутации, отговорни за състоянието на хиперкоагулация.

Най-тежката форма на тромбофилия е недвусмислено наличието на положителен хомозиготен фактор на Лайден V. Пациентите, които носят тази мутация, са безопасни кандидати за повтарящи се неуспехи без подходящо лечение, правилно установени, но предварително предпазливи и внимателно управлявани през цялата бременност и раждане. Също така, сложни форми с две или повече положителни мутации на MTHFR или PAI се считат за тежки и изискват специфично лечение. По-конкретно, тромбофилиите с въздействие върху бременността могат да бъдат: хомозиготно състояние за фактор V Leiden; хомозиготно състояние за фактор II; хомозиготно състояние C 677T за гена, кодиращ MTHFR гена; хомозиготно състояние за гена PAI; дефицит на протеин S, дефицит на протеин С, антифосфолипиден синдром и вероятно придобит, активиран протеин С резистентност.

Рисковете, на които е изложена бременна жена с неправилно наблюдавана тромбофилия, са свързани със сериозни злополуки като: тромбоза, тромбофлебит, белодробна или церебрална емболия, хипертония, която носи жизненоважен риск. За плода усложненията са вътрематочно ограничаване на растежа и, в тежки случаи на тромбофилия, фетална смърт в предродилната матка.

Раждането с тромбофилия се възползва от по-задълбочен хематологичен и ултразвуков мониторинг, като сътрудничеството между акушер, ултразвук и хематолог е от съществено значение в тези случаи. Ще се следи следното: скорост на растеж на плода и утероплацентарен и фетален кръвен поток, степента на узряване и появата на плацентата с ултразвук, степента на кръвосъсирване чрез специфични кръвни тестове, събирани ежемесечно, и ще бъде установена възможността за установяване на специфично лечение.

Честотата на ултразвуково измерване варира в зависимост от степента на увреждане на плода. Обикновено те се правят ежемесечно, но има ситуации, когато трябва да наблюдаваме плода ежеседмично, а понякога дори в 48 часа, ако хематологичните и съдовите плацентарни параметри се влошат. Тези измервания се извършват, за да се модифицират лекарствата, дозите или да се установи оптималното време за завършване на бременността чрез цезарово сечение в интерес на плода.

Лечението на бременната жена с тромбофилия е специфично антикоагулант и/или антитромбоцит, предназначен за борба с хиперкоагулацията. То трябва да бъде установено и наблюдавано от хематолога според развитието на майчините хематологични параметри и фетален ултразвук, в тясно сътрудничество с акушер-гинеколога.Антикоагулантното лечение се инжектира ежедневно с хепарини с ниско молекулно тегло, които не преминават плацентарната бариера.

Г.: До каква степен тромбофилията влияе върху начина на раждане? Какви са вашите препоръки в такива случаи?

Завършването на раждането чрез цезарово сечение е необходимо, ако има очевидни акушерски показания, като тромбофилията не е абсолютна индикация сама по себе си. Бременните жени с тромбофилия могат да раждат по естествен път, като се спомене, че възможността за монтиране на катетъра за епидурална аналгезия е строго свързана с времето на инжектиране на антикоагулант.

Lauza с тромбофилия ще продължи антикоагулантното лечение 4-6 седмици след раждането, ще носи антитромботични чорапи, ще се мобилизира рано и активно. Няма ограничения за започване и поддържане на лактацията. Лечението с антикоагуланти ще бъде прекратено по показания на хематолога след нормализиране на коагулационните тестове.

Що се отнася до хигиената на бременността, съветвам бременните жени като цяло и по-специално тези с тромбофилия да бъдат активни, да имат бавно нарастваща крива на теглото по време на бременност и да не надвишават 1,5 кг на месец наднормено тегло, да спортуват, да се храни здравословно, като избягва брашно, сладкиши и животински мазнини и да следва указанията и съветите на лекарите, които се грижат за тях. Също така е важно да се избягва пушенето. В допълнение към директния токсичен ефект върху плода, пушенето е благоприятен фактор за тромбоза.

Излишното тегло е строго свързано с появата на оток на долните крайници, хипомобилност, предразполага към прееклампсия или еклампсия и насърчава периферна венозна стаза, която е важен рисков фактор за тромботични инциденти.