Диабетно стъпало - инвалидизиращо усложнение на диабета

Диабетно стъпало - инвалидизиращо усложнение на захарен диабет

Първо публикувано: 22 май 2019 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.129.3.2019.2390

Резюме

Диабетното стъпало представлява едно от честите усложнения на захарния диабет. Рискът от пациенти с диабет да получат язва или да се нуждаят от ампутация днес е по-висок от риска от ретинопатия или хронично бъбречно заболяване. Категориите с най-висок риск са пациенти от мъжки пол
десетилетието от 60 до 69 години. Периодичната оценка на пациентите с цел ранна диабетна невропатия и идентифициране на артериални периферни заболявания има важна роля за предотвратяване на последващи усложнения. След като бъдат идентифицирани, пациентите трябва да бъдат изследвани, за да получат оптимално лечение. Лечението на усложненията при диабетно стъпало е смесено, медицинско и хирургично, към което се добавят допълнителни методи за лечение, които подобряват степента на успех в развитието на лезиите. Контролът за нивото на глюкозата, локалният контрол на инфекциите и реваскуларизацията са ключови елементи в терапевтичния подход.

Обобщение

Диабетното стъпало е едно от честите усложнения на диабета. Рискът от пациенти с диабет да имат язва или да се наложи ампутация вече е по-висок от риска от ретинопатия или хронична бъбречна недостатъчност. Най-засегнатите категории са пациенти от мъжки пол на възраст между 60 и 69 години. Периодичната оценка на пациентите за ранно откриване на диабетна невропатия и периферни артериални заболявания има важна роля за предотвратяване на допълнителни усложнения. След като бъдат идентифицирани, пациентите трябва да бъдат изследвани за оптимално лечение. Лечението на усложненията на диабетното стъпало е смесено, медицинско и хирургично, към което се добавят допълнителни методи за лечение, които подобряват степента на успех в еволюцията на раните на диабетното стъпало. Контролът на кръвната глюкоза, локалната инфекция и реваскуларизацията са ключови елементи на терапевтичния подход.

Понастоящем диабетът е едно от най-често срещаните хронични незаразни заболявания, а също и най-често срещаното ендокринно заболяване (1) .

Диабетът не би бил толкова сериозен, колкото всъщност е, ако нямаше големи негативни последици: съкращаване на продължителността на живота (средно с 10 години) и влошаване на качеството му (2). Хипергликемичният статус допринася решаващо за появата на остри и хронични усложнения на диабета, което води до повишена смъртност и заболеваемост от това тревожно патологично състояние (3) .

По отношение на усложненията на диабета, някои от тях са свързани само с него (инфекции, атеросклероза), а други са специфични (микроангиопатия, невропатия) (4) .

Еволюцията на това заболяване е обременена от множеството усложнения, причинени от съдови и нервни лезии, причинени от диабет. В допълнение към сърдечно-съдови (5), бъбречни и очни увреждания, има промени в долните крайници, известни като „диабетно стъпало“, които могат да прогресират до сериозни усложнения, като диабетна гангрена, които изискват деактивиране на ампутации.

В национален мащаб всяка година се диагностицират повече от 50 000 души с диабет (6,7), с приблизително разпространение над 11% (8). Що се отнася до големи ампутации на тазовите крайници, най-високият дял от пациентите със стойности, достигащи над 70% според някои проучвания (9), се практикува при пациенти с диабет, като загуба на долния крайник или част от него като последица на наличието на диабет, възникващ на всеки 30 секунди по света (10). Диабетното стъпало е отговорно за 20-25% от всички хоспитализации за диабет, а пациентите с диабет също са отговорни за 20% от общите разходи за хоспитализирани пациенти (11). Лечението или избягването на суперинфекция на диабетни язви на краката може да предотврати голяма ампутация в 85% от случаите (12) .

Усложненията на диабетното стъпало са по-чести при мъжете, като рискът е два пъти по-висок при мъжете (13). Понастоящем рискът от диабетно заболяване от язва или да се наложи ампутация е по-висок от този на ретинопатия или хронична бъбречна недостатъчност, така че ние се фокусираме върху ранното разпознаване на всякакъв вид лезии и лечение чрез минимално инвазивни терапевтични средства.

В тази статия анализирахме връзката между нивата на глюкоза в кръвта и степента на артериална исхемия, с целите да идентифицираме причините и рисковите фактори, допринесли за усложненията на диабета и тяхното отслабване, проучването на ограничените операции и минимално инвазивното лечение.

Данните, необходими за изследването, са взети от листите за клинично наблюдение в рамките на отделенията по обща хирургия, съдова хирургия, както и от Клиниката по диабет, хранене и метаболитни заболявания на спешната клинична болница в Констанца. Тези пациенти се проследяват и изследват според определени параметри както предоперативно, така и следоперативно, където е необходима операция.

Всички тези аспекти са проследени в значителен брой случаи (152), в проспективно и ретроспективно проучване, което може да позволи да се направят някои изводи, като по този начин направи възможно сравнението със съществуващите данни в литературата, както и в специализираните протоколи.

Двете категории изследвания са представени от:

Ретроспективно проучване - обхващащ период между 2015 и 2017 г.

Проспективно проучване: за период между 2017 и 2019г.

Обособена позиция А - включващи пациенти с диабет без усложнения.

Обособена позиция Б - ангажиране на пациенти с диабет с усложнения.

Следователно тези две групи включват и двамата пациенти с диабет, за да се види колко от хоспитализираните пациенти нямат усложнения, съответно колко от тях вече имат усложнения в различна степен. Това е първото разделение на лотове.

От втората категория, а именно пациенти с диабет с усложнения, анализирахме хирургични усложнения (а именно, периферна артериопатия на долните крайници, които генерират хронична исхемична диабетна стъпало), като се получиха две други групи пациенти, съответно две категории ситуации, които да бъдат анализирани, а именно:

ако има пациенти с чисто диабетна артериопатия;

ако има пациенти, които имат исхемия поради диабет и неговите усложнения (на малки съдове) и в същото време имат атеросклероза - диабетна и атеросклеротична артериопатия.

При последната категория пациенти, които имат както диабет, така и атеросклероза, полезността на процедурата за реваскуларизация е абсолютно необходима, именно за да не се стигне до големи ампутации (ампутации на бедрото например). С други думи, тази категория се отнася и до съдова конструктивна хирургия, а не само ампутации, като диабетно стъпало.

Анализираните параметри бяха групирани под формата на стандартен лист, за да се улесни събирането на данни, като се използва едновременно като схема за наблюдение на времето на включените в него данни.

Получените данни впоследствие бяха въведени в програма за управление на медицински данни, която беше анализирана чрез Microsoft Excel 2016.

От статистическа гледна точка проучванията са описателни и изводни, като се използват едновременно методи за сравнение.

Целевата група остава тази на пациентите с артериална, тъй като най-накрая стигат до операциите, като в същото време изучават връзката резултати от работа между диабета и това усложнение, в смисъл на:

вида на извършените операции;

вида на резултатите, получени от проучването;

еволюцията на диабета, хирургичните усложнения и тяхното управление.

Проучването включва 152 хоспитализирани пациенти, проследявани и наблюдавани както по време на хоспитализация, така и след изписване, а именно 102 мъже и 50 жени, съответно.

Както показват специализираните данни, броят на мъжете далеч надвишава този на пациентите с диабет, аспект, подчертан на Фигура 2, а именно: мъжете представляват 67% от общия брой хоспитализирани пациенти, като процентът на жените е много по-нисък, 33 %.

Фигура 2. Разпределение по пол

Честотата по десетилетия подчертава факта, че от общия брой хоспитализирани и наблюдавани пациенти (фигура 3) тези на възраст между 60 и 69 години представляват най-често срещаната категория, следвани от тези между 50 и 59 години, съответно 70-79. води до период на активност на заболяването, непрекъснатост на хипергликемичния статус и лош контрол на диабета, което да доведе до усложнения.

За сравнение, гликемичните стойности на пациентите при прием са значително по-високи от тези при изписване (средна разлика от 30,12 mg/dL, с 95% доверителни интервали, 13,26-65 mg/dL; p = 0,003), което показва задоволителен гликемичен контрол по време на хоспитализация и техния отговор на инсулинова терапия в сравнение с лечение с перорални антидиабетни средства, последвано у дома, именно защото повечето пациенти отлагат преминаването към инсулинова терапия, когато това се налага, следователно появата на такива микроваскуларни усложнения, както и макросъдови.

Фигура 4. Разпределение на пациентите по функции

Състоянието на пациентите по време на изписването (фигура 5) отчита процент на излекуване от 65% и подобрение на 28% от симптомите, за които са били хоспитализирани, като развитието им е благоприятно в повечето случаи.

Фигура 5. Разпределение на пациентите по състояние

Жизненоважен принос от гледна точка на правилната диагноза е извършването на ангио-КТ или ангио-ЯМР, които ни позволяват да визуализираме големите съдове (бедрената, илиачната) и в същото време точно да покажем местоположението на обструкцията (фигура 6 ), предоставяйки съществена информация, за да се установи индикацията за реваскуларизация.

Фигура 6. Използване на изображения за целите на идентификацията

Правилното лечение на язви е основният метод за профилактика на ампутации. След като язвата е диагностицирана, от съществено значение е да се признае приносът на всеки от основните прогностични фактори, а именно невропатия, исхемия и инфекция (14). .

Можем да кажем, че диабетните язви на стъпалото представляват специфичната лезия на диабетното стъпало (15). Съдовият фактор също играе важна роля както за появата, така и за еволюцията и зарастването на диабетните язви на краката, като е решаващ в процеса на зарастване на язвата (16). Лошата васкуларизация в областта на язвата може значително да удължи времето за зарастване, но също така да допринесе за усложняването й с инфекции. Следователно трябва да се наблегне на превенцията на инфекции при тази категория пациенти, изискващи реваскуларизационна операция, за да се избегне ампутация или да се ускори значително зарастването на диабетните язви на стъпалото.

От друга страна, следващата стъпка в управлението на хирургичните усложнения, когато е налице инфекция и е необходима ампутация, е представена от малки ампутации, които имат за цел да ограничат патологичния процес и да поддържат разумна функционалност на долния крайник. Хирургичните техники трябва да бъдат правилно подбрани и това е пряко свързано с компетентността на хирурга, като трансметатарзалната ампутация е за предпочитане пред транстарзалната и двете са по-функционални от дезартикулацията на глезена (17) .

Основните ампутации (над глезенната става) обикновено са запазени за случаи с тежка исхемия и при които инфекцията не може да бъде овладяна, превръщайки се в животозастрашаваща за пациента, но също така и когато болката, причинена от периферна исхемия, стане инвалидизираща и съдовата реконструкция не е възможна и не накрая, когато продължителността на язвата и нейното въздействие върху качеството на живот на пациента са по-важни за пациента, отколкото ампутация (6,18,19) .

Лечението на усложненията при диабетно стъпало е сложно и изисква непрекъснато сътрудничество между специалистите, тъй като метаболитното ребалансиране играе ключова роля в развитието на оздравителния процес на тази категория пациенти, тъй като инфекциозният фактор, който често се свързва с диабетните лезии на стъпалото, и хипергликемията е в омагьосан кръг, в който тези фактори се самоподдържат.

Лечението на усложненията при диабетно стъпало е смесено, медицинско и хирургично, към което се добавят допълнителни методи за лечение, които подобряват степента на успех в еволюцията на раните на диабетното стъпало.

От гледна точка на превенцията се препоръчва да се инспектира стъпалото при всяко посещение и годишната оценка на пациентите, за да се открият ранни периферни невропатии и периферни артериални заболявания, като се идентифицират пациенти с висок риск от язви. Препоръчва се използването на 10 g монофиламент (20), за да се оцени защитата на стъпалото. Листове за оценка могат да се използват за оценка, което също така позволява анализ на времето за развитието на пациента (21). За да се открие навреме периферна артериална болест, в допълнение към наличието на симптоми, като периодична клаудикация или болка в покой, палпацията на задната и гръбната тибиална артерия на стъпалото предоставя важна информация чрез тяхното присъствие или отсъствие (22). Обективен метод за оценка може да бъде постигнат чрез извършване на индекса на глезена-ръка (23) .

Обучението на пациентите играе добре определена роля в управлението на хронични заболявания. По отношение на самообслужването на пациента с диабет, за да се предотврати появата на диабетно стъпало, систематичните прегледи на съществуващата литература (24) стигат до заключението, че въпреки че значителен брой проучвания отчитат благоприятни ефекти от обучението на пациентите, тези резултати трябва да бъдат внимателно анализирани. Разбира се, само образованието не предоставя предвидените ползи, но използвано заедно с други методи за превенция може да подобри здравето на пациентите с диабет.

Дали генетичната предразположеност към усложнения е дори по-важна от предразположеността към диабет? Не би било изключено, въпреки че не се знае как точно.

Единният отговор е представен от качеството на съединителната тъкан, генетично обусловено, което решаващо влияе върху появата на усложнения. Това качество се състои или в устойчивостта на реакцията на гликозилиране на тъканните протеини (качеството на бавен или слаб гликозилатор), или в уязвимост (в случай на силни гликозилатори), с по-ускорено и по-ранно разграждане на съединителната тъкан.

В световен мащаб диабетът е един от основните здравословни проблеми на нашето десетилетие.

Значението на диабета произтича от тревожния брой нови случаи, негативното въздействие, което той оказва върху продължителността на живота и качеството на живот, и високите разходи, свързани с лечението на пациент с диабет.

Усложненията на диабетичното стъпало остават важен въпрос за общественото здраве по отношение на необходимостта от социална помощ, особено в случаите, когато операцията представлява ампутация, било то малка (трансфалангеална, пръст, трансметатарзална) или голяма (крак, бедро). Диабетичната гангрена, която се появява при пациенти с преобладаваща артериопатия или невропатични усложнения, е отговорна за голяма ампутация при около 22-25% от всички операции за този тип състояния.

Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.