Чревни радиационни лезии

Облъчващата терапия е компонент на лечението повтарящи се тазови и коремни новообразувания. Пациентите се облъчват преди или след операция за различни новообразувания, включително тези колоректален, урологичен и гинекологичен. Повече от 50% от пациентите с тазови новообразувания са кандидати за лъчева терапия за лечение на първично или рецидивиращо заболяване.

Въпреки че ползите от тази терапия са добре установени, разрушаването на здрава, не злокачествена тъкан може да бъде сериозно. Ректумът често се наранява, тъй като е фиксиран към таза. Следоперативните сраствания на таза правят тези бримки податливи на радиационно увреждане. Въпреки че точният инцидент остава спорен, облъчен ентерит се увеличава и е оценено при 2-5% от пациентите, получаващи коремна или тазова терапия. Разпространението варира от 0,5-37%, в зависимост от техника на облъчване, получена доза, поле на облъчване.

Симптомите могат да се появят рано, няколко часа след лечението, малко след или месеци и години след приключване на лечението. Ранното представяне включва анорексия, гадене, повръщане, коремни спазми, диария, тенезми и ректални мукоидни дефекти, ректален кръвоизлив. Късното представяне обикновено е коварно и се случва години след терапията. Най-честият симптом е колики болки в корема поради частична чревна непроходимост, заедно с гадене и повръщане, хронична водниста диария или стеаторея, малабсорбция, бактериална пренаселеност и развитие на фистула.

Превенцията е единственият важен елемент в контрола на радиационните наранявания. Въпреки че изчисляването на дозата на предварителната обработка е важно, те са заменени от компютърни изчисления. Триизмерното планиране на лечението се оказа по-точно и по-безопасно. Намаляването на облъчването с 10% с увеличаване на продължителността може значително да намали страничните ефекти, без да се повлияе общата доза на облъчване. Изследванията на бариев барий са извършили предварителна обработка, за да се определи колко от червата е в таза са полезни. За да се намали облъчването на здрави органи, се изследват различни позиции на тялото и методи за минимизиране на облъчването в здрава тъкан.

Изследват се и няколко иновативни фармакологични терапии. Те включват прилагането на антиоксиданти като витамин Е и съединения, подобни на витамин Е, октреотид, епидермален растежен фактор, растежен хормон, азотен оксид и др.

Естествената еволюция на облъчващия ентерит е трудно да се предвиди поради липсата на информация за тези пациенти. Често те умират от примитивна неоплазма. Докладите показват, че 50% от пациентите с новообразувания и индуциран от радиация ентерит оцеляват повече от 3 месеца след операцията. Те са наблюдавани в продължение на 12 месеца, с благоприятна еволюция. Останалите пациенти показват постоянни симптоми, развиващи усложнения. 5-годишният процент на оцеляване е 40%.

Патогенеза

Новоприетата доза за облъчване е сива. 1 сиво е еквивалент на 100 рад. Въпреки че облъчването може да настъпи при дози под 40 сиви, тежки лезии обикновено се появяват при дози над 50 сиви. Минималният толеранс е дозата, която причинява радиационно увреждане при 5% от пациентите за 5 години. Максималната доза на поносимост е дозата, която произвежда 25-50% от лезиите на пациентите на 5 години. Това представлява 45-65 сиво за тънките черва, 45-60% сиво за дебелото черво и 55-80% за ректума. Предпазният прозорец не съществува, тъй като дозата, която причинява нараняване, е много близка до необходимата за терапия.

Клетките са най-чувствителни към терапията по време на фазата на митотично разделяне G2 и M, поради което периодите на почивка между сесиите за облъчване са важни за възстановяването на тъканите. Клетките, които се делят най-бързо, са най-чувствителни към радио.
Лезионната лезия е най-добре описана по два начина. Острата лезия зависи от фракционирането на дозата, честотата на терапията, вида на облъчването и размера на полето.. Острото нараняване се причинява от увреждане на митотично активни криптични чревни клетки. От друга страна, хроничното увреждане се причинява от засягане на най-малко активните митотични съдови съединителни и ендотелни клетки. Хроничното увреждане зависи от общата използвана доза радиация.

Облъчващата лезия засяга нормалното репопулиране на повърхностния епител с новоизрастнали клетки от криптични епителни клетки. Обикновено репопулацията изисква 5-6 дни. Това увреждане води до различна степен на ретракция на ядрото на космените клетки. Загубата на абсорбиращата повърхност води до малабсорбция, която се проявява с диария. В зависимост от степента на изменение на лигавичната бариера се образуват микроулцерации. Микроулцерациите могат да се слеят и да образуват дълбоки лезии. Междуклетъчните връзки са прекъснати, което позволява преминаването на ендотоксин-съдържащи частици от лумена към плазмата.

Нарушаването на кръвоснабдяването от увреждане на капилярния ендотел също допринася за разкъсването. Може да настъпи инвазия на лигавицата от чревни микроби и сепсис. Обикновено терапевтичните дози не водят до тези дълбоки последици и лъчевата терапия трябва да се подозира или намалява, когато симптомите станат значими. Митозата в криптите се нормализира за 3 дни. Пълното хистологично възстановяване изисква 6 месеца. Хроничните ефекти се проявяват след 6-24 месеца и са причинени главно от облитериращ артериит и тромбоза на съдове с исхемия и некроза.

Комбинацията от остри и хронични лезии може да възникне в различна степен на възпаление, удебеляване, отлагане на колаген и чревна фиброза, както и нарушена чревна лигавица и двигателни функции.

Причини и рискови фактори

Въпреки че облъчването е отговорно за лезиите, има някои предразполагащи фактори, които увеличават риска от облъчването:
- предишна операция причинява образуването на сраствания, които са склонни да фиксират червата и да ги изложат на полето на облъчване
- Пациентите с хипертония, диабет и генерализирана атеросклероза са изложени на повишен риск от оклузивно съдово заболяване
- жените, слабите или възрастните хора могат да имат множество чревни бримки в таза и да бъдат изложени на допълнително облъчване
- Хипоксичните клетки са по-малко чувствителни към облъчващи лезии, прилагане на хипербарен кислород по време на облъчването, за да се увеличи разрушаването на тумора и разрушаването на здрави клетки
- някои химиотерапевтични средства, адриамицин, метотрексат, 5-флуороурацил, блеомицин, повишават чувствителността към облъчване
- Пациентите с възпалителни заболявания на червата са изложени на повишен риск от токсичност.

Степента на чревно увреждане е пряко свързана с общата доза радиация, фракционирането и разпределението на дозата в периферните тъкани. В началото на еволюцията на лъчетерапията единични високи дози причиняват тежки или фатални странични ефекти, като същата кумулативна доза, прилагана на малки фракции в продължение на няколко дни или седмици, се понася по-добре.
Например, еднократна доза от 3 000 рад за хранопровода се понася отрицателно, но когато дозата се фракционира и се прилага в продължение на 4-6 седмици, се понася дори обща доза от 6 000-7 000 рад.

Прекомерното излагане на нормална тъкан, съседна на радиация, също допринася за развитието на ентеропатия. Съвременните техники позволяват прецизно управление на радиационната енергия в прицелните тъкани с интракавитарна, както и външно облъчване със свръхнапрежение, множество портали и подобряване на щита за съседни органи.

Страничните ефекти на лъчетерапията могат да бъдат намалени чрез:
- използване на прецизни, многопосочни колиматори
- компютърна асистирана дозиметрия
- много по-стабилни интракавитарни апликатори
- удължаване на интервалите между фракционирани дози и по-ниска доза на фракция.

Знаци и симптоми

Ранни прояви.

Късни прояви.

Усложненията включват: чревна обструкция, чревни кръвоизливи, ректо-вагинални фистули, ректо-пикочен мехур, ентероколична, малабсорбция, електролитни аномалии, дехидратация, перфорация, уретрална стеноза, цистит.

Клиничните симптоми и елементи на хронично облъчване може да са трудни за приписване на предходна терапия с облъчване. Клиничните прояви могат да се появят след месеци или години на субклинична прогресия. Приблизително всички пациенти, получаващи над 150 рада на ден, развиват остър облъчващ ентерит, дори по време на терапията или малко след лечението. При 5-10% от пациентите излагането на червата на обща доза над 5000 рад причинява развитието на хронично облъчване ентерит.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни изследвания.

Прости рентгенографии на корема са неспецифични. По време на началната фаза може да покаже илеус, разширени бримки, нива на течност-въздух в случай на чревна непроходимост.

КТ на корема и таза е най-доброто проучване за оценка на чревната непроходимост. Това може да разграничи частичната пречка от пълната и може да определи местоположението на препятствието. Освен това често могат да бъдат идентифицирани повтарящи се новообразувания. Повечето пациенти с обструктивни симптоми, дължащи се на облъчваща лезия, имат повтарящи се частични препятствия. Пациентите с пълна чревна непроходимост се нуждаят от хирургично изследване и окончателно лечение въз основа на откритата патология.

Контрастни изследвания на тънките черва и дебелото черво. Изследванията на стомашно-чревния тракт на горния барий точно определят местоположението, степента и естеството на стенотичните лезии. Мукозните лезии са подобни на тези при възпалителни заболявания на червата (удебеляване на стената, оток на субмукозата, инфилтрация на чревната стена с фиброзна тъкан). Други елементи се състоят от синуси и фистули, области на натрупване на контраст и бърз чревен транзит на контрастни вещества.

Тест за селенова-75 хомохолова таурова киселина (SeHCAT). Ентеричните лезии, причинени от облъчване, водят до обширни чревни аномалии, водещи до намаляване на жлъчната киселина и витамин В12, повишено отделяне на мазнини във фекалиите и повишена малабсорбция на лактоза. Тези често срещани фактори причиняват бърз чревен транзит с хронична диария. Намалените жлъчни соли предизвикват катартична реакция, която по-късно допринася за диария. Тест за дишане на жлъчните киселини или директно измерване на жлъчните киселини в изпражненията може да се използва за оценка на промяната на метаболизма на жлъчната сол от дебелото черво.

SeHCAT е синтетична конюгирана жлъчна киселина, която е устойчива на конюгация и дехидроксилиране. Може да се използва за оценка на активния транспорт на жлъчните киселини в крайния илеум. Пациенти с лоша абсорбция на SeHCAT и задържане реагират добре на лечението с холестирамин. Може да се използва и за оценка на ефективността на антидиарейните агенти при намаляване на времето за преминаване.

Извършени процедури.

ендоскопия обикновено се избягва в острата фаза на облъчване ентерит поради риск от перфорация. За диагностициране или лечение на кървенето може да е необходима колоноскопия. В тези случаи ендоскопията се извършва внимателно, с минимална чревна инсуфлация. Чревната и ректалната лигавица е ронлива и едематозна с участъци с повърхностни язви. При тежко остро облъчване лигавицата е възпалена, с отоци и обширни язви. Бледата, тънка, ронлива лигавица с изявени телеангиектазии характеризира ендоскопията при хронична ентеропатия.

Ендоскопска капсула полезно е за подчертаване на области на кървене в тънките черва, които не са достъпни при традиционната ендоскопия. Въпреки това, той може да бъде повлиян в стенотична област, рискувайки пълна чревна непроходимост.

Хистологично изследване. Възпалението на лигавицата с некроза и улцерация характеризира хистологичните елементи на остър ентерит и колит. Тези елементи се появяват две седмици след прекратяване на терапията и постепенно отзвучават през следващите няколко месеца с регенерация на лигавицата. Повърхността на епителните клетки в чревните крипти демонстрира значително увеличение с изчерпване на муцин и атипични големи ядра. Въпреки интензивната възпалителна реакция, архитектурата на лигавицата е запазена.
Елементите, които характеризират хроничните лезии, са облитериращ артериит, фиброза на съединителната тъкан и атрофия на лигавицата. Кръвоносните съдове от ламина проприа и субмукоза са ектазия с интимна фиброплазия, натрупване на пенести макрофаги и удебеляване на хиалин в съдовите стени.

Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: синдром на бактериална пренаселеност, запушване на дебелото черво, хемороиди, възпалително заболяване на червата, перфорация на червата, малабсорбция, язвена болест, проктит и анузит, стомашно-чревна неоплазма, дивертикуларен кръвоизлив, исхемичен колит.

Лечение

Медицинска терапия.

Терапията на остри лезии зависи от симптомите, а тази на хроничните лезии от местоположението на лезията. За контрол на симптомите се прилагат антидиарейни средства, секвестранти на жлъчката, антиеметици, аспирин и сукралфат. Простото приложение на желязо е достатъчно при някои хора с леко кървене и анемия.

Локалните стероиди и сукралфатните клизми показват дали симптомите са свързани с ректално увреждане. Показани са формално вливане на ректума и ендоскопски терапевтични интервенции: аргонова аблация, YAG лазер, аргонов коагулатор.

Хирургична терапия.

Обикновено се посочва като последен вариант при усложнения (перфорация, запушване, дрениране на абсцеси, фистули, локална инфекция на рани). Хирургията трябва да бъде възможно най-консервативна. Абдоминопелвичната хирургия трябва да се избягва при пациенти, получили висока доза тазова радиация. Ректална резекция има оперативна заболеваемост от 12-65% и смъртност от 0-13%. Резекцията на засегнатото черво може да бъде трудна поради невъзможността да се разграничат засегнатите бримки при лапаротомия.

Чревна байпасна процедура може да е необходимо в зависимост от хирургичните елементи и техническите затруднения. Въпреки че е доказано, че резекцията има повишена честота на смъртност от байпас, засегнатото засегнато черво също може да причини кръвоизлив и фистулация. Описани са няколко техники за резекция с първична или вторична анастомоза, колостомия или илеостомия. Може да се наложи разширяване на стриктурите. Има риск от перфорация, ако стриктурата е дълга. Ректовагиналните фистули могат да се затворят спонтанно или след диверсионна колостома. Други фистули изискват хирургично затваряне.

предотвратяване.

Превенцията е единственото значение при контрола на чревните облъчвателни лезии. Въпреки че изчисляването на дозата е важно, то днес е заменено от компютърни изчисления, които се оказаха по-безопасни и по-точни. Намаляването на дозата с увеличаване на продължителността на приложение може значително да намали страничните ефекти, без да се повлияе общата доза на облъчване.
Изследванията за предварителна обработка на барит определят каква част от тънките черва се съдържа в таза. Пълненето на пикочния мехур може да изтласка чревните бримки от таза. Позиционирането на тялото в положение на пронация, декубитус или Тренделенбург може да бъде полезно.

Най-важният аспект е превенцията, затова са предложени редица иновативни хирургични терапии:
- биоразградими маси, разширители на тъкани с физиологичен разтвор
- надуваеми протези, коремно-тазова оментопексия
- зашиване на сакрумния мехур.