Болест на Legg-Calvé-Perthes

Постоянен детски ортопед

Клиника за спешна клинична болница "Григоре Александреску", Букурещ

Болестта на Legg-Calvé-Perthes или остеохондритът на главата на бедрената кост е част от групата патологии, известни на специалистите като остеохондроза. Патологията описва и изучава увреждането на тазобедрената функция, вторично вследствие на влошаване на анатомичната структура на ставата му, в резултат на травми, възпаления, съдови заболявания и др. Досега специалистите не са успели да идентифицират ефективно медикаментозно лечение за спиране на еволюцията на тази патология, като единствените терапевтични възможности в момента са ортопедично лечение или хирургично лечение на усложнения, които могат да доведат до еволюционни етапи на заболяването.

Ключови думи: остеохондрит на главата на бедрената кост, болест на Legg-Calvé-Perthes, остеохондроза

Болестта на Legg-Calvé-Perthes или остеохондритът на главата на бедрената кост е част от групата патологии, известни от специалистите като остеохондроза. Тази патология описва и изследва увреждането на вторичната тазобедрена функция чрез увреждане на анатомичната структура на тазобедрената става в резултат на травма, възпаление, съдови заболявания и др. Досега специалистите не бяха в състояние да идентифицират ефективно медикаментозно лечение за спиране на тази патология, като единствените терапевтични възможности в момента са ортопедично лечение или хирургично лечение на усложнения, които могат да се появят в развитието на болестта.

Ключови думи: остеохондрит на главата на бедрената кост, болест на Legg-Calvé-Perthes, остеохондроза

Съдържание на статията

Въведение

През 1910 г. за първи път в историята на медицината германският хирург Георг Клеменс Пертес описва в статия, публикувана в тогавашните списания, своите наблюдения, направени по време на клинични и параклинични изследвания върху нова патология, която той е изследвал и изследвал. с помощта на рентгенови лъчи от 1898 г. През същия период лекарите Arthur T. Legg от САЩ и Jacques Calvé от Франция публикуват отделно статии, съдържащи подобни описания на същата патология, както и терапевтични насоки и протоколи, които трябва да се следват по време на лечението в случая с тези пациенти. Първоначално Perthes заявява в своята статия, публикувана под заглавие Osteochondritis deformans juvenilis [1], че дегенеративният артрит на тазобедрената става може да е вторичен за възпалението/инфекцията на тазобедрената става на своите пациенти. Лег в статията си, озаглавена Неясно засягане на тазобедрената става [2], стига до заключението, че патологията ще бъде вторична по отношение на травма, засягаща тазобедрената става, докато Калве просто заключава в своя доклад, че патологията ще бъде вторична по отношение на инфекциозните причини [3].

Понастоящем специалистите в областта разглеждат редица фактори като отключващи фактори на тази патология, включително наследствен фактор, съществуването на травми, включващи тазобедрената става, наличието в историята на пациента на хормонален дисбаланс, възпаление на тазобедрената става и патологии, включващи хемодинамика. лоша кръвоносна система, особено патологии, които водят до намаляване на притока на кръв към главата на бедрената кост.

Патологията, описана за първи път от тримата споменати по-горе лекари, е известна в литературата като остеохондрит на главата на бедрената кост или болест на Legg-Calvé-Perthes. Терапевтичното управление, приложено към тази патология, трябва да се докладва в съответствие със съществуващите медицински протоколи, регламентиращи нейното лечение, както и факта, че трябва да се фокусира върху еволюционните етапи на заболяването, аргументирано от въображаема гледна точка, а именно:

краткосрочно терапевтично управление, което включва всички медицински жестове, извършвани от медицински персонал, докато заболяването е в еволюционен етап, от гледна точка на образа, известно като стадий на кондензация на главата на бедрената кост [4,5];
средносрочен терапевтичен мениджмънт, който включва всички медицински жестове, извършвани от медицински персонал, стига болестта да е въображаемо в стадия на фрагментация на главата на бедрената кост;
дългосрочно терапевтично управление на заболяването, което включва всички медицински жестове, извършвани от медицински персонал, стига болестта да е образно в крайната фаза, а именно в етапа на ремоделиране на главата на бедрената кост [6].

Трябва да се отбележи, че клиничната картина е непредсказуема в който и да е от етапите на заболяването, лекуващият лекар трябва да определи точно етапа на заболяването, в който се намира пациентът по време на първата медицинска консултация, и да оцени възможното развитие на патологията, като вземе предвид възможните усложнения. което може да влоши клиничната картина. Като се вземат предвид и вземат предвид заключенията от първия клиничен и параклиничен преглед, лекуващият лекар трябва да адаптира терапевтичното поведение към дадената ситуация, както и към възможното развитие на патологията с течение на времето, тъй като могат да възникнат ситуации, при които заболяването еволюира точно и трите фази и в края да се получи ремоделирането на главата на бедрената кост, което може да бъде почти перфектно, а функцията на тазобедрената става да бъде почти нормална (идеални случаи).

Също така, лекуващият лекар може да срещне ситуацията, при която еволюцията на заболяването не следва всичките три фази, аргументирани имаджистично и например последната фаза вече не протича напълно, като по този начин се генерират аномалии в структурата и формата на главата на бедрената кост. което може да доведе директно до пороците на неговото порочно анатомично позициониране. Ако по време на заболяването (при лечение) еволюцията на тази патология е неблагоприятна, в тежки случаи това може да доведе до трайна загуба на функцията на засегнатата тазобедрена става. В тази ситуация един от терапевтичните варианти, който може да се обмисли според съотношението цена (риск)/полза, е протезирането на тазобедрената става.

От гледна точка на динамиката на еволюцията на заболяването, специалистите забелязаха, че има фаза, която не може да бъде рентгенологично аргументирана и още 3 фази, които могат да бъдат изобразени, само че по време на тези 3 фази, описани нормално, първоначалната глава на бедрената кост започва да той губи формата и структурата си поради микрофрактури, след което се срива, генерирайки coxa magna и дори coxa plana (изравняване на главата на бедрената кост под натиска, генериран от таза, който поддържа горната част на тялото). Забелязано е, че това сплескване на главата на бедрената кост, известно още като coxa plana, обикновено започва в предно-страничния сектор на бедрената глава, в крайните стадии на втората фаза на заболяването.

Това изравняване може да усложни клиничната картина, тъй като сега на практика увеличава диаметъра на ставната повърхност на главата на бедрената кост, вторично вследствие на нейното срутване под налягане поради невъзможността на костната структура да устои на вътреставното налягане, упражнявано върху нейната повърхност. Очевидно е, че тези микрофрактури в резултат на сплескване на главата на бедрената кост също могат да усложнят клиничната картина, пациентът се представя с твърдения за болка с повишена интензивност и намаляване на активната и пасивна подвижност на тазобедрената става, а в тежки случаи може да достигне функционална импотентност. частично или дори общо на тазобедрената става. Първият, който се опита да формулира терапевтично отношение към тази патология, беше Catterall, който проведе сравнително проучване между група пациенти, получили лечение и друга група, които не са получили лечение. Заключенията от неговите наблюдения са публикувани в публикуваната му статия, озаглавена "Естествената история на болестта на Пертес" [7].

Клиничната картина на болестта на Legg-Calvé-Perthes не е сугестивна картина, най-често тази патология може да бъде открита след рутинен клиничен преглед или след ортопедичен преглед, насочен към тазобедрената става, вторичен вследствие на твърдения за болка на пациента. . Една от причините, която води до липсата на заявка за специализирано изследване, за да се открие еволюцията на тази патология от самото й възникване, е болката, която детето изпитва с приемлива степен на толерантност и поради това не съобщава за дискомфорта. В случаите, когато заболяването прогресира при липса на специализирано лечение, законните роднини на непълнолетния могат да забележат неговото накуцване или обостряне на епизодите на болката, особено ако те са придружени от наличие на треска или поява на ингвинална лимфаденопатия, което го кара да поиска консултация. специалност и разбира се диагнозата.

След като се установи диагнозата на тази патология, можем да кажем, че лечението е насочено към лечение на причините, довели до появата на тази патология и поддържане на функцията на засегнатата става. В началото на проучванията, проведени върху тази патология, не е имало база данни, която да управлява информацията относно нейното развитие в средносрочен и дългосрочен план, тъй като групите пациенти са били незначително малки, всички усложнени от липсата на средства за комуникация между лекарите на пациентите. в резултат на това нямаше данни до проучването на Catterall [8]. В днешно време, в зависимост от ефективната комуникация и проучванията, проведени на достатъчно големи групи, можем да правим прогнози с минимална грешка.

Рискови фактори

Досега не беше възможно да се идентифицира точната причина за тази патология, за да се лекува причината, но можем да кажем със сигурност, че има няколко фактора, които могат да допринесат за появата/усложнението/еволюцията на тази патология.

Сред тези фактори споменаваме:

история на травматични събития, които могат пряко или косвено да включват тазобедрената става;
съществуването в предшествениците на епизодите на преходен остър синовит, който може да наруши съдовата циркулация на главата на бедрената кост в резултат на тампонадни явления;
историята на епизодите на инфаркт на васкуларизацията на главата на бедрената кост и липсата на съдова реперфузия своевременно, което може да предизвика некроза на главата на бедрената кост [9].

За да се оптимизира управлението на тази патология, Catterall издаде класификация на болестта през 1971 г., така че на всеки етап от еволюционна гледна точка да има ефективен клиничен протокол. През 1984 г. Salter представи и разгледа няколко аспекта на класификацията на Catterall, което доведе до ефективност на класификацията на Catterall и повишаване на ефективността на лечението на клинични случаи, страдащи от болест на Legg-Calvé-Perthes (особено тези в стадия на 2 или 3 от заболяването) [10].

Ако при първата степен, в случай на класификацията на Catterall, имаме ограничението на лезията в предната част на епифизата, липсата на какъвто и да е припадък и неметафизарното засягане на бедрената кост, можем да кажем, че при втората степен лезията засяга половината от предната част на епифизата. с възможно метафизарно увреждане. При третата степен на класификацията на Catterall лезията засяга повече от половината от предната част, но повече от 2/3 от общата повърхност на епифизата, с определено съществуване на метафизарно участие, докато при четвъртата степен лезията може да обхване цялата епифиза.

Salter също така въведе някои критерии за класификация, които опростяват последната класификация, направена от Catterall, като същевременно правят по-ефективна ранната диагностика на заболяването. Тъй като тази класификация се стреми да определи количествено площта, засегната от микрофрактури и тяхното въздействие при управлението на еволюцията на лекуваната патология, се появиха две групи пациенти, а именно:

група пациенти тип А, които имат по-малко от половината от общата площ на главата на бедрената кост;
група пациенти от тип В, които имат засягане на повече от половината от главата на бедрената кост, но също така с увреждане на външната странична стена [11].

От еволюционна гледна точка обаче болестта на Legg-Calvé-Perthes представлява в допълнение към клиничните прояви, изобразени и инсценирани в трите описани по-горе фази, и еволюционен постпатологичен период, който обаче често не е предмет на детската ортопедия., но попада под юрисдикцията на ортопедията за възрастни, тъй като от правна гледна точка пациентът вече не може да се възползва от специализирана медицинска помощ, предоставяна от медицински центрове, които предоставят медицинска помощ на непълнолетни. Междувременно дори са били доказани някои хипотези, а именно, че медицинското ръководство на случая може да има добра прогноза, ако заболяването започне в ранна възраст и ако клиничните прояви се наблюдават от законните роднини на пациента възможно най-скоро. така че те са решени да получат възможно най-скоро здравните услуги, специализирани в лечението на тази патология.

Дискусии: терапевтично управление на болестта на Legg-Calvé-Perthes

На първо място, педиатричният ортопед трябва да вземе предвид, че тази патология се характеризира с възможната еволюция при лечение на некроза, включваща главата на бедрената кост, което изисква целта на лечението да бъде положителната еволюция на лекуваното заболяване и липсата на усложнения. Това ще увеличи шансовете в края на етапа на ремоделиране да няма нужда от незабавна протеза на засегнатата тазобедрена става. Съвременното лечение на болестта на Legg-Calvé-Perthes се основава на два основни метода, а именно ортопедичния метод и хирургичния метод.

Като ортопедичен метод лекуващият лекар може успешно да използва отделянето на тазобедрената става и продължителното обездвижване на пациента в леглото, като този метод е най-евтиният по отношение на разходите и най-ефективен от гледна точка на терапевтичните резултати, ако се комбинира. с техниката, която включва прилагане на сцепление с помощта на лепящи ленти и тежести, монтирани на тяговото устройство. Очевидно, в зависимост от спецификата на случая, лекарят може също да препоръча обездвижване в гипс или обездвижване с ортези [12].

Ако ортопедичното лечение не е решение за ефективно управление на заболяването, детският ортопед може успешно да използва основните хирургични техники за отпускане и реконструкция на засегнатата тазобедрена става, включително извършване на остеотомии за вариация или валгус. оста на долния крайник или неговото скъсяване/удължаване, както и реконструкцията на таза. Също така, в зависимост от решението на медицинския екип, който ръководи случая, могат да се използват медицински техники, които водят до префокусиране на главата на бедрената кост и нейната роля при възстановяване [13].

От гледна точка на терапевтичното управление лечението се прилага по възрастови категории, така че е установено, че при пациенти до четиригодишна възраст лечението е полезно само ако става въпрос за тежка форма на заболяването. Когато пациентът има повече от половината от общата площ на главата на бедрената кост (група тип В) и е част от възрастовата група 6-9 години, препоръчително е да се приложи хирургично лечение.

След 9-годишна възраст прилаганото лечение остава по преценка на лекуващия лекар, тъй като трябва да се имат предвид ползите и рисковете от всеки метод на лечение. Разбира се, за да се получи възможно най-добрия резултат от тази патология, не трябва да се пропуска кооптацията на детския интернист в екипа на педиатричните ортопедични лекари, за да може той да открива и лекува възможни причини, породили тази патология, или различни свързани патологии, които могат да усложнят заболяването. под лечение.

заключения

Болестта на Legg-Calvé-Perthes или остеохондритът на главата на бедрената кост представлява лоша клинична картина, което предполага само обвиненията в болка, отдаваща се в покой, и частичната или пълна функционална импотентност на тазобедрената става, придружена от липса на температура.
Параклиничният преглед подчертава, аргументира диагнозата и определя терапевтичното отношение на лекуващия лекар в зависимост от фазата, в която улавя еволюцията на патологията.
Класификациите (Catterall и Salter) насочват лекаря към целенасочено и ефективно лечение в зависимост от развитието на заболяването.
Терапевтичните възможности са ограничени и допълват ортопедичното или хирургичното лечение.
Усложненията могат да възникнат вторично след лечението, но в случай на загуба на функцията на тазобедрената става, протезирането на тазобедрената става на пациента с такава патология остава техническо решение в средносрочен и дългосрочен план.

Библиографски справки: