Бариатрична хирургия - хирургично лечение на затлъстяване

Бариатрична хирургия? клон ли е? на операция? с лечение на затлъстяване.

За разлика от фармакологичните и нефармакологичните лечения (диета, упражнения, акупунктура), които са полезни само за пациенти с леко или умерено затлъстяване (ИТМ 2), хирургичното лечение е най-ефективният метод за борба с болестното затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2). Хирургията се използва само в избрани случаи, когато останалите методи на лечение са изчерпани: диета, спорт, психотерапия, анорексигенни лекарства (с производни на амфетамин, които имат множество странични ефекти), инхибитори на липаза (орлистат - Xenical), поведенческа терапия, терапия на възможни ендокринни нарушения (хипотиреоидизъм).

Терапевтични възможности в операция за затлъстяване са:

монтиране на ендогастриален балон
стомашна лента (лапароскопско монтиране на перигастрален пръстен)
стомашен ръкав (лапароскопска надлъжна гастректомия)
гастропластика с вертикална лента (VBG)
билиопанкреатична диверсия
стомашен байпас
трансорална гастропластика (TOGA) - под ендоскопско ръководство се поставят серия от скоби на стомашно ниво, които пренареждат архитектурата на стомаха

В зависимост от процедурата хирургичните техники могат да бъдат рестриктивни (опити за намаляване на приема на храна), малабсорбтивни (опити за намаляване на усвояването на поетите хранителни вещества, като същевременно се запазва приемът на храна) и смесени/комбинирани (ограничава приема на храна и намалява храносмилателната област на абсорбция).

Що се отнася до резервоарния капацитет на стомаха, той може да бъде модифициран обратимо (ендогастриален балон или перигастрален пръстен) или необратимо (вертикална гастропластика с превръзки, надлъжна гастректомия, стомашен байпас).

Това е минимално инвазивен метод за хирургично лечение на затлъстяване, който включва въвеждането под ендоскопско ръководство и анестезия на силиконов балон в стомаха. Силиконовата система може да се надува с физиологичен разтвор на различни нива, като по този начин заема променливи части на стомаха. При много нисък стомашен капацитет, пациентите, които се възползват от тази процедура, ще имат намален апетит, тъй като стомахът винаги ще бъде отпуснат поради силиконовия балон. Статистически хората със затлъстяване с ендогастриален балон губят около 4 кг на месец. Големият недостатък на метода е, че балонът може да се държи в стомаха само 6-8 месеца, като през това време е много важно пациентът да научи здравословен начин на живот (диета, спорт), за да може да продължи борбата с наднорменото тегло. В противен случай резултатите могат лесно да бъдат загубени.

Стомашната лента е рестриктивен метод на лечение и се състои в лапароскопско монтиране на регулируем силиконов пръстен чрез извършване на мини разрези в горната част на корема. Пръстенът се поставя в горната част на стомаха, като по този начин намалява преминаването на храна (до 10 mm) и намалява стомашния капацитет. Промяната на количеството течност в силиконовата система позволява динамично регулиране на стомашния калибър: колкото по-стегнат е пръстенът, толкова по-ограничено е преминаването на купата с храна през стомаха. Накратко, стомашният пръстен не прави нищо, а кара пациентите със затлъстяване да се чувстват сити след няколко хапки; по този начин те значително ще намалят количеството храна, консумирано на едно хранене. Купата с храна, образувана след няколко глътки, ще се натрупва в частта над пръстена (не може да премине поради малкия диаметър на стомаха на това ниво) и ще отпусне стомашните стени, създавайки усещане за ситост. Чувството на глад ще се възстанови, след като храната се усвои, така че пациентът ще има между 4-6 хранения/ден, диета, която е от съществено значение за процеса на отслабване.

Процедурата е минимално инвазивна, но има ограничена ефикасност при пациенти, които често консумират малки количества висококалорични храни (шоколад, фъстъци) или висококалорични течности (газирани напитки, разтопен сладолед, сиропи), тъй като преминават лесно през перигастралния пръстен и не са ограничени начин на консумация на храна. Тези пациенти се подлагат на стомашен байпас (също лапароскопски), метод на храносмилателно късо съединение, който е по-агресивен по отношение на функцията на стомашно-чревния тракт, но който е последната инстанция за пациенти с болестно затлъстяване, които не могат да бъдат по друг начин. контролирано хранене.

Анестетично-хирургичният риск, свързан с процедурата за свързване на стомаха, е минимален, а продължителността на хоспитализацията и следоперативното възстановяване са кратки.

Тази техника на бариатрична хирургия намалява наднорменото тегло с около 50% (за 3 години след операцията), като останалото е прерогатив на засилване на физическата активност и увеличаване на консумацията на енергия.

Предимства на стомашната лента:

количествено ограничение на диетата
постига отрицателен енергиен баланс, принуждавайки тялото да използва резервите в мастната тъкан
намаляване на съпътстващите заболявания (сърдечно-съдови страдания, нарушена дихателна функция, неконтролиран диабет, оток на долните крайници и хронична венозна недостатъчност, нарушения на опорно-двигателния апарат, промени в хормоналния баланс, психоафективни разстройства)
не изисква витаминни или минерални добавки

Недостатъци на стомашната лента:

анестетично-хирургичен риск (макар и много нисък)
усвояването на висококалорични течности и тестени изделия (сокове, сладолед, шоколади) е непроменено
калориен дефицит се превръща в недохранване
съществува риск от хранителен дисбаланс (хипо- или авитаминоза)
пренебрегва популяризирането на здравословен начин на живот и правилна диета

Също така е рестриктивен метод на бариатрична хирургия, който включва създаването на малък стомашен резервоар в горната част на стомаха (под отвора на кардията). Операцията може да се извърши както с отворен, така и с лапароскопски подход. С помощта на телбод (линеен и кръгъл) се прави стомашна торбичка, която комуникира с останалата част на стомаха само през малка дупка, получена чрез перигастрално монтиране на неразтеглива текстилна лента или силиконов пръстен. Евакуацията на храна от стомашния мини-резервоар ще бъде трудна, като по този начин се гарантира ранно чувство на ситост при пациентите (което ще доведе до ограничен прием на храна). GBV осигурява 60% намаляване на наднорменото тегло през първите 2 години. Въпреки че е по-ефективен от превръзка на стомаха, недостатъците на GBV са, че е по-трудоемка техника, необратимо променя архитектурата на стомаха, не позволява регулиране на калибъра на изхода и съществува риск от разширяване на сглобката (което води до терапевтичен неуспех).

Надлъжната гастректомия включва хирургично изрязване на страничната част на стомаха по малката извивка, от ъгъла на Хис до стомашния антрал. Операцията може да се извърши лапароскопски, като е една от най-новите минимално инвазивни хирургични техники за лечение на затлъстяване.

Това е и рестриктивен метод, като механизмът за ограничаване на приема на храна се осигурява от:

намаляване на капацитета на стомашния резервоар (с около 80%, като останалият стомах има обем от около 100 ml) - което принуждава пациента към малки и многократни хранения (задължителен дезидерат за процеса на отслабване)
намаляване на чувството на глад (чрез премахване на долната част на стомаха, която отделя грелин - хормонът, който действа върху хипоталамуса и причинява чувството на глад) - като по този начин се намалява броят на ежедневните хранения
ранно индуциране на ситост - бързото запълване на стомаха (което се превръща в сонда с вместимост около 100 ml) води до разтягане на стените му и инсталиране на ситост. Поради загубата на функция на стомашния резервоар, транзитът на храна ще се ускори до тънките черва, където в присъствието на купата с храна ще се отделят ентерохормони, които също предизвикват чувството за ситост.

Подобно на затлъстяване с перигастрален пръстен, тези с надлъжна гастректомия ядат малко, не много често и бързо се уморяват от малкото, което ядат. Стомашната хирургия на ръкавите се счита за по-добра от другите методи, тъй като има по-добра ефективност (60% намаляване на наднорменото тегло 1 година след операцията) и не включва използването на други материали (пръстени, балони), които могат да предизвикат локални реакции. Продължителността на интервенцията чрез лапароскопски подход е около 1 час.

Тази хирургическа опция е особено полезна при пациенти, които имат индикация за по-сложни интервенции (стомашен байпас или билиопанкреатична диверсия), но които не могат да бъдат извършени, тъй като съпътстващите заболявания увеличават твърде много риска от анестезия-операция. Бързата промяна на кривата на теглото (с последващото намаляване на съпътстващите заболявания) и бързото възстановяване на пациента (благодарение на лапароскопския подход) позволяват практиката на радикална намеса във второ хирургично време, 6-12 месеца след стомашния ръкав.

Стомашната байпас хирургия е смесена бариатрична хирургична процедура, която включва значително движение на стомашния резервоар и неговата анастомоза с йеюнума по Y-контур (Roux), разположен дистално от първата част на червата, на променливо разстояние от ъгъла на Treitz ( дуоденоеюнална флексура). С опита на лекар, който добре владее сложни техники на лапароскопска хирургия, стомашният байпас може да се извърши минимално инвазивно. Класическият подход се използва все по-рядко.

Това е смесена процедура, която съчетава ограничителния механизъм с малабсорбционния:

Преди операция на стомашен байпас, съпътстващите заболявания на пациента трябва да бъдат премахнати или подобрени. Операцията се извършва под обща анестезия и оротрахеална интубация, след подходящо храносмилателно обучение. Подгответе пациента чрез индуциране на капноперитонеум, поставете работещите троакари и изпълнете стомашна торбичка и след това анастомоза. Като се има предвид, че операцията включва промяна на приемствеността на храносмилателния тракт, е необходимо внимателно следоперативно проследяване на пациента: в деня след операцията се извършва рентгенологично изследване (за откриване на възможни усложнения в анастомозата), тогава пациентът ще следва воден режим и след 3 седмици той ще може да възобнови твърдата диета. Контролният преглед се извършва 1, 3, 6, 12 и 24 месеца след интервенцията.

Индикация за стомашен байпас се дава на пациенти, чиито рестриктивни методи са се провалили (поради хранителни разстройства или на големи консуматори на сладкиши) или такива с ИТМ над 50 kg/m 2 - при тази категория пациенти се препоръчва операция. в 2 удара: първоначално се практикува стомашен ръкав, за бързо намаляване на кривата на теглото и за намаляване на съпътстващите заболявания (за намаляване на риска от анестезия-операция), а след това се извършва стомашен байпас. В случай на пациенти с изключително висок оперативен риск, операцията може да се извърши на 3 етапа: 1 - инсталиране на ендогастриален балон, 2 - надлъжна гастректомия и 3 - стомашен байпас.

Тази техника намалява наднорменото тегло с до 80% през първата година след операцията. Комбинацията от антирефлуксна ерекция носи допълнителни ползи за пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е често срещана при затлъстели хора. В допълнение към бързата промяна в кривата на теглото, най-важното предимство е подобряването или елиминирането на съпътстващите заболявания (хипертония, синдром на сънна апнея, нарушен глюкозен толеранс, проблеми със ставите).

Това е малабсорбционен метод на бариатрична хирургия, който включва заобикаляне на голяма площ от усвояване на храна. По този начин, въпреки прекомерния прием на храна, затлъстелият пациент не наддава, защото се абсорбира само малка част от хранителните вещества. Принципът на метода се състои в отклоняване на съдържанието на храна от стомаха в дистална верига на крайния илеум (хранителната пътека), билиодигестивните секрети (достигнати в нормалния храносмилателен тракт), следващи да отговарят на купата с храна само на това ниво; по този начин по-голямата част от тънките черва се шунтира, като останалата част за усвояване е много малка. Тази контролирана малабсорбция позволява минимално използване на погълнатите хранителни вещества, принуждавайки тялото да използва енергийни ресурси от отлаганията на мастната тъкан.

Има 2 варианта на операция, които използват принципа на билиопанкреатичното отклонение: процедурата на Скопинаро и билиопанкреатичното отклонение с Duodenal Switch. Процедурата на Скопинаро включва хоризонтално разделяне на стомаха и неговата анастомоза с чревна бримка с дължина 200 cm, като срещата с билиопанкреатичните секрети се прави на 50 cm близо до илеоцекалната клапа на Bauhin. DBP с превключвател на дванадесетопръстника включва надлъжно разрязване на стомаха, запазване на пилора и дуоденалната луковица, като общият път с билиопанкреатичен секрет (всъщност представляващ ефективната абсорбираща повърхност) е 100 cm За да се избегнат допълнителни усложнения, при пациенти, изкушени от билиопанкреатична диверсия, се извършва апендицектомия и холецистектомия. Основният недостатък на техниката е, че пациентите ще имат увеличен брой ежедневни изпражнения (поради малабсорбция). Ефективността на DBP върху кривата на теглото е много висока и бърза: намалява наднорменото тегло с 80% за 1 година и с до 90% за 5 години. Въпреки че е по-трудоемка процедура, тя може да се практикува и лапароскопски.

Пластичната хирургия е полезна при леки и умерени форми на затлъстяване, когато можете да практикувате липосукция (липосукция) или прибиране на корема. Той също така се намесва, за да коригира функционалните и естетични проблеми, които се появяват след бърза загуба на тегло (когато премахването на наднорменото тегло се извършва за кратко време, както в случаите на храносмилателни операции).

Затлъстяването е състояние, което често се пренебрегва, но е много тежко поради болестните усложнения, които асоциира. Глобалната епидемия от затлъстяване (GLOBesity), както и увеличаването на броя на затлъстелите (ИТМ над 50 kg/m 2) налагат твърдо отношение към необходимостта от медицинско образование на населението и необходимостта от агресивни, но ефективни терапевтични методи.

Статистика за затлъстяването:

В световен мащаб 1,7 милиарда души са с наднормено тегло и 300 милиона са с наднормено тегло
В Европа 135 милиона души са със затлъстяване
В Румъния 20% от мъжете и 30% от жените са със затлъстяване
През последното десетилетие честотата на затлъстяването се е увеличила с 30%
20% от децата са с наднормено тегло и 5% със затлъстяване
едно затлъстело дете е 80% по-изложено на съпътстващи заболявания, отколкото затлъстели възрастни

Поради натрупването на излишна мастна тъкан и разстройството на липидния метаболизъм, затлъстяването е свързано с редица сърдечно-съдови усложнения (хипертония, претоварване на сърцето, тахикардия), дихателни (изтощение на дихателните мускули поради повишена механична работа, необходима за вентилация, синдром на сънна апнея). (непоносимост към глюкоза, захарен диабет, дислипидемия), локомотор (претоварване на ставите) и ендокринни (хормонални нарушения). Всичко това дълбоко променя качеството на живот на затлъстелия пациент.

Продължителността на живота на затлъстелия човек е пряко свързана със стойността на ИТМ, броя на съпътстващите заболявания и неговата възраст. Поради експлозията на броя на пациентите с тежки форми на затлъстяване, беше необходимо да се стратифицират пациентите с ИТМ над 40 в няколко подгрупи: супер-затлъстяване (ИТМ> 50), супер-супер-затлъстяване (ИТМ> 60) и екстремно затлъстяване (ИТМ> 70). Тези категории пациенти се възползват от хирургични терапии, насочени към храносмилателния тракт.

Въпреки че контролът върху затлъстяването е важна част от лечението, превантивните мерки играят ключова роля, която трябва да включва препоръчване на подходяща диета и възприемане на активен и здравословен начин на живот. Диетата трябва да осигурява хранителни и енергийни нужди и трябва да се фокусира върху незаменими мастни киселини, качествени протеини, диетични фибри, витамини и антиоксиданти. Вторият компонент, също толкова важен, е ежедневната активност - която трябва да включва поне 30-60 минути упражнения.