Атерогенна дислипидемия (Dlpa). Определение, етиопатогенеза, практически подход в контекста на остатъчния сърдечно-съдов риск

Текст на атерогенна дислипидемия (Dlpa). Определение, етиопатогенеза, практически подход в контекста на риска.

АТЕРОГЕННА ДИСЛИПИДЕМИЯ (DLPA)

Проф. Д-р Николае Hncu ef работи д-р Cristina Ni UMF Iuliu Haieganu

СЪДЪРЖАНИЕ: 1. Дислипидемии - от концепцията до здравето на населението

1.1. Определение и класификация на дислипидемии 1.2. Епидемиология на дислипидемии 1.3. Патогенеза и патофизиология на дислипидемии 1.4. Клинични форми на дислипидемия 1.5. Дислипидемия и сърдечно-съдов риск 1.6. Практически подход при дислипидемии

2. Остатъчен сърдечно-съдов риск 3. Атерогенна дислипидемия

3.1. Въведение, определение, клинично значение 3.2. Патогенеза на атерогенна дислипидемия 3.3. Епидемиология на атерогенната дислипидемия 3.4. Атерогенна дислипидемия и остатъчен сърдечно-съдов риск 3.5. Практически подход към атерогенната дислипидемия 3.6. Поуки от клинични изпитвания 3.7. Атерогенна дислипидемия в реалния живот

1. Дислипидемии - от концепцията до здравето на населението

1.1. Определение и класификация на дислипидемии

Дислипидемията е нарушение на плазмените нива на липиди/липопротеини, като терминът отразява както твърде ниски концентрации (хиполипидемия/хиполипопротеинемия), така и твърде високи (хиперлипидемия/хиперлипопротеинемия), както и промени в състава на тези частици [1, 2]. Определението за дислипидемии е претърпяло постоянни промени, тъй като патогенетичните механизми не са разбрани.

Липопротеините са макромолекулни комплекси от липиди и протеини. Голямо разнообразие от

Съставът на тези комплекси може да се намери както при здрави организми, но особено при различни патологични състояния [3]. Компонентите на липопротеините взаимодействат с различни рецептори и ензими на повърхността на комплексите или на ендотелното ниво. Взаимодействията възникват както в съдовия отдел, така и в тъканите, определяйки регулирането на нивото на серумните липиди [4]. Класификацията на липопротеините се основава на тяхната плазмена плътност при ултрацентрифугиране. По този начин липопротеините с плътност под 1006 gm/ml са тези, богати на триглицериди, съответно: хиломикрони и VLDL (липопротеин с много ниска плътност). Тези с по-висока плътност са представени от LDL (липопротеин с ниска плътност), HDL (липопротеин с висока плътност) и липопротеин (a) [5].

Класификацията на дислипидемиите се е развила през последните 30 години след класификацията на Фредериксън [6], въз основа на

фенотипът на липопротеините и в момента използван в прегеномната ера, при простата оценка на концентрациите на LDL холестерол, HDL холестерол или серумни триглицериди като непрекъснати променливи.

Етиологична класификация на дислипидемии

Това е класификация с голяма практическа полза, която се отнася до първичния или вторичния характер на диспепидемията.

По този начин, според Световната здравна организация и Европейското общество за атеросклероза, дислипидемиите могат да бъдат [7]:

първичен (поради различни генетични аномалии)

вторично за начина на живот, лекарствата или свързаните метаболитни или ендокринни аномалии

комбинация от първични и вторични причини.

Клинична класификация на дислипидемии

От клинична гледна точка дислипидемиите се класифицират в зависимост от основните аномалии на липопротеините, които ги характеризират, в [7, 8]:

хипер LDL холестеролемия (полигенна или фамилна), с нормални стойности на триглицеридите

смесена хиперлипидемия, характеризираща се с повишен LDL холестерол и триглицериди

умерена хипертриглицеридемия, характеризираща се с умерено повишени триглицериди и нормален LDL холестерол

тежка хипертриглицеридемия, характеризираща се със стойности на триглицеридите над 1000 mg/dl

хипо HDL-емия (изолирана или свързана с форма на хиперлипидемия).

Класификация по клинични и етиологични критерии

Понастоящем няма унитарна класификация на дислипидемиите, но за да се опрости тяхната класификация в медицинската практика, ние предлагаме използването на класификация въз основа на клинични и етиологични критерии, която е дадена в Таблица 1 [9].

Таблица 1. Класификация на дислипидемиите по клинични и етиологични критерии (модифициран след [1])

Първична o Полигенна хиперхолестеролемия o Моногенна хиперхолестеролемия: фамилна хиперхолестеролемия поради мутации в

нивото на гените, кодиращи LDL рецептора, апо В или други протеини, участващи в липидния метаболизъм

Вторични o Свързани заболявания, лекарства (подробности в глава 28)

Високи триглицериди, нисък HDL холестерол

Нормален или висок LDL холестерол, наличие на малки и плътни LDL частици

Характерно за диабет и метаболитен синдром Високи триглицериди, висок общ холестерол:

Първична o Комбинирана фамилна хиперлипидемия o Дисбеталипопротеинемия

Вторични o Свързани заболявания, лекарства (подробности в глава 28)

Високи триглицериди, висок HDL холестерол:

Консумация на алкохол, хиперестрогения

Повишена VLDL, хиперхиломикронемия или и двете

Основна: o Фамилна хипертриглицеридемия

Вторични: o Свързани заболявания, лекарства (подробности в глава 28) o Алкохол, бременност

Основно: o дефицит на LCAT, болест на Танжер, дефицит на апо А

Вторични: o Свързани заболявания, лекарства (подробности в глава 28), заседнал начин на живот

CETP- протеин за транспортиране на холестеролов естер, LCAT- лецитин: холестерол ацилтрансфераза

Общата концепция за дислипидемии

Освен противоречията и липсата на единна класификация на дислипидемиите, тяхната таксономия може да породи объркване в съвременната медицинска практика, поради което предлагаме като основен работен инструмент в това отношение 5 основни понятия, които да помогнат на практикуващия при липидни аномалии (Фигура 1) . Специално споменаване по отношение на клиничното значение, което ще направим от самото начало на атерогенната дислипидемия, като се има предвид факта, че този тип дислипидемия често се среща както сред общата популация, така и при някои категории хора с висок риск от сърдечно-съдови събития като с диабет тип 2 и/или метаболитен синдром. Фигура 1. Общата концепция за дислипидемии

1.2. Епидемиология на дислипидемии Има голяма променливост в концентрацията на липидите в кръвта и липопротеините в различните

популации, особено поради специфичния за всеки географски район хранителен режим. По този начин най-голямото разпространение на дислипидемия се среща сред популации с висока консумация на липиди, особено наситени, които също имат повишено разпространение на затлъстяването и други сърдечно-съдови рискови фактори. Друг елемент, който оказва значително влияние върху резултатите от епидемиологичните проучвания, е самото определение за липидни аномалии, използвано в различни изследвания [9].

Хиперхолестеролемията, дефинирана от повишен общ холестерол или LDL холестерол, засяга една трета до две трети от хората, в зависимост от оценяваната популация. По този начин резултатите от епидемиологичните проучвания показват разпространение на хиперхолестеролемия от 24-29% в Тунис [10], 35,4% в Иран [11], 47,8% в Пекин [12], 29-50% в САЩ [13, 14], 56,7% в Португалия [15], 65% в Кипър [16] и 76% в Германия [17].

Обширни епидемиологични данни показват, че хипоHDL-емията е често срещана метаболитна аномалия сред общата популация, като е и най-честата форма на дислипидемия при хора с фамилна дислипопротеинемия [22]. По този начин процентът на хората със стойности на

HDL-холестерол, по-нисък от препоръчаните от насоките (35 mg/dl или 40 mg/dl), варира между 7-75%, със следното географско разпределение: 7-9% във Франция [23, 24], 15% в Мексико [25], 15% в Германия [26], 15-23% в Холандия [27], 17% в Англия [28], 18% в Бразилия [29], 30% в Канада [30], 7-38% в САЩ [ 31-33], 73% в Иран [11], 75% в Тайланд [34]. Тези разлики в разпространението на хипоHDL-емисиите могат да се обяснят с етническите характеристики на популациите, включени в проучванията, и с различията в дизайна на тези проучвания [35].