Акромегалия и гигантизъм

акромегалия е заболяване, причинено от a абнормна секреция на растежен хормон (GH) от хипофизната жлеза. Резултатът е увеличаване на размера на крайниците при възрастни, при деца хиперсекрецията на GH, водеща до гигантизъм, с увеличаване на дължината на костите. В 98% от случаите тази хиперсекреция е свързана с аденом на хипофизата. (1, 2, 6)

В допълнение към промените в костите и съединителната тъкан, хиперсекрецията на GH също води до нарушаване на метаболизма на липидите и въглехидратите. GH причинява повишаване на серумните нива на IGF-1, което е основната причина за проявите на акромегалия. (1, 2, 7)

Проявите на акромегалия са представени от увеличаването на размера на черепа, крайниците, езика и промяната на физиономията, с челни гърбици, масивна назална пирамида, предна изпъкналост на челюстите (прогнатизъм), хипертрофия на скуловите кости. Промените се появяват постепенно, като заболяването има коварно начало и не се открива в ранните етапи. Обикновено първите признаци, наблюдавани от пациентите, са несъответствието на пръстените на пръстите на краката или увеличаването на броя на обувките. В допълнение към тези прояви, в случай на аденом на хипофизата, има и компресивни явления, изразени с главоболие или нарушения на зрението. (1, 4, 7)

Усложненията на хиперсекрецията на GH могат да включват диабет, високо кръвно налягане или други сърдечно-съдови заболявания, синдром на сънна апнея и рак на дебелото черво или дегенеративен артрит. Всички тези усложнения са лоши прогнозни фактори и изискват лечение и изследване веднага след откриването им, намалявайки продължителността на живота с около 10-15 години. В повечето случаи смъртта на тези пациенти настъпва в резултат на сърдечно-съдови усложнения или новообразувания. Друго усложнение са нарушенията на зрителното поле. Хирургично лечение е необходимо, ако се появят компресивни явления поради аденоми на хипофизата върху съседни структури. (1, 5, 6)

Много от проявите на акромегалия са обратими или намаляват при подходящо лечение, като бързото му инсталиране е от съществено значение за предотвратяване на усложнения. Основната цел на лечението е да нормализира нивото на GH и IGF-1 и се състои от медикаментозна терапия, хирургично лечение или лъчева терапия. (1, 6, 8)

причини

Растежният хормон (GH) се произвежда от жлезата хипофиза, заедно с други хормони, които играят важна роля за нормалното функциониране на тялото. Контролът на секрецията на хипофизен хормон се извършва от хипоталамуса. Сигналът за освобождаване на GH от хипофизната жлеза се подава от GHRH, произведен от хипоталамуса. При акромегалия този хормонален контрол не се извършва правилно и излишъкът на GH води до повишен чернодробен синтез на IGF-1 и по този начин до проявите на акромегалия: повишена костна тъкан, съединителна тъкан и отклонения в метаболизма на въглехидратите и липидите. (2, 4, 7)

Най-честата причина за акромегалия и гигантизъм е наличието на a аденом доброкачествена хипофиза GH секреторен, като в този случай той е източникът на хиперсоматотропизъм. С растежа на тумора се появява компресия на съседните структури, появяват се нови прояви, в допълнение към обичайните. (2, 3, 4)

Повече каузи редки причини за акромегалия са тумори на хипофизата, секретиращи GHRH, карциноиден синдром, медуларен карцином на щитовидната жлеза, надбъбречни тумори или други панкреатични, белодробни или чревни невроендокринни тумори, които водят до повишаване на GHRH и по-рядко до директно увеличение на GH. (1, 4, 9)

Редки причини за гигантизъм са синдром на McCune Albright (характеризиращ се с прекомерен растеж на костна тъкан, ендокринна дисфункция и кафета au lait), комплекс на Карни (генетична аномалия, която причинява доброкачествени тумори на съединителната тъкан, доброкачествени или злокачествени ендокринни тумори и пигментация на кожата с точки), МЪЖЕ 1 (генетична аномалия, проявяваща се с появата на множество ендокринни тумори) и неврофиброматоза (генетично наследена, причинява появата на тумори на нервната тъкан). (5, 10)

Знаци и симптоми

Първите признаци на акромегалия са растеж на крайниците, пациентът отбелязва по-специално удебеляването на ръцете и краката (увеличаване на броя на обувките, несъответствие на пръстените на пръстите). Челюстите, носът и челото стават по-изпъкнали, устните се удебеляват, чертите на лицето стават груби, характерни черти и гигантизъм. Езикът също се увеличава по размер и поради растежа на челюстта зъбите са разделени от по-големи пространства. На кожата могат да се появят израстъци, а удебеляването на меките структури на шията и синусите води до по-дълбок и по-дрезгав глас и причинява обструкция на горните дихателни пътища с появата на хъркане.

Освен това се случва и органомегалия, черният дроб, бъбреците, далака, сърцето стават по-големи. При децата с гигантизъм основната проява е увеличаване на височината, с увеличаване на дължината на крайниците и свръхестественост, към които може да се добави прекомерно изпотяване, мускулна слабост, глухота, забавен пубертет или нередовни менструални периоди при момичетата. (2, 4, 5)

Хормоналните нарушения се изразяват в: прекомерно изпотяване, себорейна кожа, прекомерна коса, неадекватен метаболизъм на въглехидратите до диабет, хипертония, хиперфосфатемия, хиперкалциурия и уролитиаза. Прекомерното развитие на тъканите може да притисне нервни структури, с появата на изтръпване, парене или дори мускулна слабост. (2, 4, 9)

В случай на голям аденом на хипофизата може да има прояви, причинени от компресивни явления, като главоболие и зрителни нарушения или инвазия на хипофизната жлеза, с нарушаване на жлезистата тъкан и аномалии в секрецията на други хипофизни хормони, до хипофизна недостатъчност. Тези аномалии могат да бъдат изразени с менструални нарушения, галакторея при жените или еректилна дисфункция при мъжете, късно развитие на репродуктивните органи. (1, 2, 10)

Диагностична

Ранната диагностика и лечение на акромегалия и гигантизъм са важни и могат да предотвратят усложнения. Но тъй като промените в акромегалията настъпват постепенно, диагнозата обикновено закъснява, промяната на физиономията не се възприема нито от пациента, нито от членовете на семейството, нито от семейния лекар. При гигантизма промените настъпват внезапно, но могат да се отдадат на нормален растеж, особено ако другите членове на семейството са високи. (2, 3, 4)

По отношение на диагностичните методи, определянето на високо серумно ниво на GH не е полезно, предвид физиологичните му вариации, но високото ниво на IGF-1 (3 до 10 пъти нормално) помага при диагностицирането, като отбелязва, че IGF-1 може да се увеличи при бременност, пубертет, старост или недохранване. (2, 4, 9)

Друго важно споменаване при установяването на диагнозата е липсата на намаляване на нивото на GH или дори повишаването му след прилагане на повишено количество глюкоза при пациенти с акромегалия, намаление, което се наблюдава при нормални хора. За това се взема решение тест за глюкозен толеранс (OGTT). Тестът обаче не е необходим, ако клиничните признаци на заболяването са очевидни или ако туморът на хипофизата е открит чрез образни изследвания. (2, 4, 5, 7)

Полезно е да се визуализира хипофизната жлеза, възможен аденом на хипофизната жлеза, нейният размер и позиция. ЯМР uл. Когато не се установи наличието на аденом, те са необходими образни изследвания за откриване на GHRH-секретиращи тумори с други места. (2, 4, 7)

усложнения

Излишъкът от GH насърчава развитието на инсулинова резистентност и появата на диабет и води до промени в метаболизма на въглехидратите и липидите. Хиперкалциурията, причинена от хормонален дисбаланс, води до уролитиаза. Съществува и повишен риск от развитие на камъни в жлъчката. (1, 2, 10)

Стимулирането на растежа на меките тъкани също може да доведе до появата на полипи, особено чревни, с риск от злокачествено заболяване, а повишената плътност на фарингеалната тъкан може да причини синдром на сънна апнея. Ставите стават подути и болезнени, с ограничена подвижност и понякога може да се появи дегенеративен артрит или синдром на карпалния тунел. (2, 3, 10)

Постепенната загуба на зрението е друго усложнение, причинено от увеличаването на размера на аденом на хипофизната жлеза, при компресия на зрителните нерви. Най-честите сърдечно-съдови усложнения са хипертония, хипертрофия и разширена кардиомиопатия. (3, 4, 5)

Лечение

Бързото установяване на лечение е важно както в случай на акромегалия, за предотвратяване на усложнения, така и в случай на гигантизъм, прекомерният растеж може да бъде спрян или забавен. След като достигне хиперстественост, обаче, детето няма да се върне към нормалната височина. (5, 6, 8)

Поради коварното начало хирургичното лечение на аденомите е трудно за изпълнение, когато се открият, че имат големи размери, което прави резекцията трудна. Важно е да се знае, че повечето тумори на хипофизата са доброкачествени, могат да бъдат лекувани хирургично и да включват трансфеноидална хирургия за отстраняване.

Хирургично лечение е първата линия на лечение и бързо води до облекчаване на симптомите на пациенти с намалени нива на GH и изчезване на компресия върху съседни структури, но понякога е необходимо медикаментозно лечение или лъчева терапия за предотвратяване на рецидиви или ако туморът не може да бъде резециран напълно. (1, 2, 3, 4)

Медикаментозно лечение намалява секрецията на GH или блокира действието му, в зависимост от използваното вещество. Използвани:

аналози на соматостатин (октреотид, ланреотид) - водят до намалени нива на GH; октреотид се прилага чрез подкожна инжекция (препарати с кратко действие) или интрамускулно (препарати с продължително действие);
допаминергични агонисти (каберголин, бромокриптин) - имат орално приложение и могат да понижат нивата на GH и IGF-1 или в някои случаи да доведат до намаляване на размера на аденома;
антагонисти на растежния хормон - блокират ефекта му върху тъканите; лечението може да бъде ефективно при хора, които не са отговорили на първите два вида лекарства, при условие че то не нормализира серумните нива на GH и не намалява размера на тумора. (4, 5, 7)

Лечението намалява ефектите на соматостатин върху тъканите, но има недостатъка на доживотното приложение и страничните ефекти, изискващи постоянно наблюдение и корекция на дозата. (2, 4, 5)

Пациенти, при които хирургичното лечение не е опция поради съпътстващи заболявания или които имат нерезектабилен тумор, могат да се възползват лъчетерапия с цел намаляване на аденома, като се има предвид факта, че лечението се извършва дългосрочно и с риск от облъчване на здрави тъкани. Лъчевата терапия също е показана като адювантно лечение, след резекция на тумора за отстраняване на останалите туморни клетки. Алтернатива също е радиохирургия с гама-нож, но се използва само когато други методи на лечение са неуспешни. (2, 3, 5)

Няма лечение, еволюция при акромегалия това е към смърт, от появата на белодробни, сърдечни, мозъчни усложнения или от развитието на рак в храносмилателния тракт. След започване на лечението е необходимо периодично да се наблюдава хипофизната функция и ефектът от терапията от лекуващия лекар. (2, 4)