Абсцес на панкреаса

ПРЕГЛЕД:

Какво е абсцес на панкреаса?

Абсцес на панкреаса представлява колекция от гной, която е резултат от некрозата на панкреатичната тъкан, нейното втечняване и инфекция. Съществува и терминът заразена некроза, което означава бактериално замърсяване на панкреатичната некротична тъкан, но при липса на образуване на абсцес. Панкреатичният абсцес е късно усложнение на острия некротизиращ панкреатит, което се случва повече от 4 седмици след началото на заболяването. Смъртността, свързана с развитието на панкреатичен абсцес, обикновено е по-ниска от тази, свързана със заразена некроза.

Абсцесът на панкреаса се формира от различни механизми, които включват образуване на фиброзна стена около колекции течности, пептични язви чрез проникване в стомашната стена и вторична инфекция на псевдокисти. Псевдокистите също са усложнение на острия панкреатит и се различават от истинските кисти по това, че нямат своя добре дефинирана стена.

След период от 3-4 седмици настъпва изземване на некротична тъкан и образуване на фиброзна капсула. По всяко време след появата на панкреатит може да възникне некротична тъканна инфекция, което да доведе до образуването на абсцес. Когато инфекцията настъпи преди образуването на фиброзната стена, тя се нарича заразена некроза. Един от механизмите, по който се образуват абсцеси, е суперинфекцията на псевдокисти.

Най-честите микроби, изолирани от заразена некроза и абсцеси, са чревни бактерии и гъбички като Candida. Псевдокистите и абсцесите могат да бъдат единични или множествени и да варират значително по размер. Около 3% от пациентите с остър панкреатит ще развият панкреатичен абсцес.

ДИАГНОСТИКА:

Симптоми на абсцес на панкреаса

A остър панкреатит с неочаквана еволюция на прелугита, с хемодинамична нестабилност, треска, неповлияване от медицинско лечение или наличие на течни колекции при КТ, всички показват възможността за некроза и евентуално образуване на абсцес по-късно. Необходими са няколко седмици, за да се образува абсцесът, докато заразената панкреатична некроза може да бъде диагностицирана по-рано в хода на заболяването. Пациентите с абсцес на панкреаса могат да имат:

Болка в корема
Осезаема маса в епигастриума
Треска и/или студени тръпки
Липса на апетит, гадене и повръщане

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на абсцеса на панкреаса се прави с други абсцеси, разположени интраабдоминално.

Лабораторни изследвания

Няма специфични лабораторни изследвания, които да показват некроза или абсцес на панкреаса. Диагнозата се предполага от постоянно висок брой левкоцити в кръвта и положителни кръвни култури. Степента на растеж на панкреатичните ензими не корелира пряко със степента на некроза.

Образни анализи

Наличието на въздух в некротичната тъкан при образни тестове е специфично за инфекцията.

Коремна компютърна томография (КТ) с контраст (контрастно вещество се дава интравенозно, за да се увеличи точността на метода), абдоминална ехография, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), са образни методи, използвани за диагностициране на панкреатична некроза или абсцес. Панкреатичната некроза се появява като зона на девитализирана тъкан, която не включва контраст.

Усложнения на абсцеси

Образуване на фистула (ентерокутанна, ентеро-ентерална, ентеро-съдова)
Повтарящ се панкреатит
Чревна обструкция (напр. Дуоденална стеноза)
Компресия на околните органи (ако абсцесът е голям)
Кървене (ако абсцесът проникне в големи съдове наоколо)
сепсис
Смърт

ЛЕЧЕНИЕ:

Ендоскопският дренаж на панкреатичния абсцес може веднага да облекчи симптомите. Ендоскопският дренаж на колекции от панкреатична течност при хора с остър или хроничен панкреатит е приета алтернатива на операцията, осигурява ефективен дренаж на течности и облекчаване на симптомите при приблизително 90% от пациентите.

Аспирация с ултразвуково ръководство или КТ

Наличието на бактериална или гъбична флора в колекциите на панкреатична течност, аспирирана чрез направена с игла КТ биопсия, несъмнено се дължи на абсцес на панкреаса. Наличието на микроби при оцветяване по Грам или в бактериална култура е от съществено значение за установяване на диагнозата на абсцеса. Колекциите от панкреатична течност често са последици от панкреатита и техният ендоскопски дренаж е алтернатива на хирургичния дренаж. Ендоскопският дренаж с ултразвуково управление трябва да бъде запазен за събиране на течности в опашката на панкреаса. Те ще бъдат оценени чрез ехо-ендоскопия преди ендоскопски дренажни тестове.

При пациенти със съмнение за заразена панкреатична некроза трябва да се извърши ултразвукова аспирация с фина игла или CT за извършване на бактериологични изследвания.
Инфектираната панкреатична некроза, придружена от признаци на сепсис, е индикация за операция
При абсцес на панкреаса трябва да се направи перкутанен или хирургичен дренаж
Ако клиничното представяне не се подобри, след като абсцесът на панкреаса е бил перкутанно дрениран, той трябва да бъде хирургически дрениран възможно най-скоро.
Хирургичен дренаж

Хирургичното дрениране на заразена некроза или абсцес е процедура за лечение, извършена с цел пълно излекуване.

Антибиотично лечение

Лечението с антибиотици се избира въз основа на високата степен на проникване в абсцеси и други некротични тъкани и, разбира се, като се вземе предвид бактериалната чувствителност. Използва се широкоспектърен антибиотик. Най-честите бактерии, изолирани от абсцеси на панкреаса, са чревни бактерии, които се появяват чрез транслокация от червата, особено Escherichia coli, Klebsiella пневмония, фекален ентерокок, Staphylococcus aureus, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa.

Правила за диета

При пациенти с остър панкреатит се прилага правилото „нищо в устата“ или се препоръчва поставянето на йеюнална тръба за хранене за цялостно ентерално хранене (NET).

Пълното ентерално хранене може да се използва като профилактичен метод за инфектирана панкреатична некроза, тъй като е доказано, че значително намалява честотата на панкреатичните инфекциозни усложнения и честотата на полиорганна недостатъчност и смъртност. Ако болестта прогресира, установяването на цялостно парентерално хранене може да бъде от полза.

Еволюция и прогноза

Еволюцията и прогнозата на a абсцес на панкреаса те до голяма степен зависят от разпознаването на инфекцията, тежестта и скоростта на лечението. Не трябва да се пренебрегва, че смъртността може да достигне 100%, ако настъпи сепсис.