Вестник по хирургия

РОЛЯТА НА ПОСТОПЕРАТИВНАТА ГРИЖА В ДОБРЕЖАЩАТА ХИРУРГИЯ
Е. Târcoveanu
I Хирургична клиника, „Св. Спиридон ”Яш
Университет по медицина и фармация „Gr.T. Попа ”Яш
Вестник по хирургия 2005; 1 (2): 156-161
Резюме
Пълен текст: PDF формат (римски)

През последните десетилетия се наблюдава намаляване на агресивността на оперативния акт в храносмилателната хирургия и тенденция към модифициране на класическата следоперативна грижа. Въпреки всички постижения в тази област, следоперативната заболеваемост и смъртност остават високи при различни заболявания при някои пациенти.

Сепсисът е най-честото медицинско-хирургично усложнение, като приблизително 751 000 души всяка година в САЩ страдат от тежък сепсис, от които 215 000 умират от него, а в страните от Европейския съюз 1 000 000 души страдат от тежък сепсис., от които 300 000 умират [1,2].

Сепсисът е следствие от нарушение на имунната система, отслабено както от начина на живот, така и от болестите, при застаряващо население.
Инфекциозните усложнения са основна причина за заболеваемост и смъртност при трансплантации на органи (черен дроб, сърце, бял дроб, черва и костен мозък) [3,4].

Трите причини за хирургична заболеваемост (инфекции, тромбоза и сраствания) все още са високи и създават сериозни проблеми за лекарите. В САЩ 2 000 000 пациенти (6% от хоспитализираните пациенти) развиват вътреболнични инфекции [1,2]. Приблизително 1/3 от пациентите, претърпели обширни чернодробни и панкреатични резекции, 1/5 от пациентите с резекции на стомаха и дебелото черво и 20-30% от пациентите с тежък панкреатит развиват различни инфекции, тежки дисфункции или системни усложнения, които прогресират до смърт. 30% от случаите.

Редица следоперативни грижи могат да повлияят на тези усложнения.

Неправилно използване на антибиотици оказва негативно влияние върху имунната система и намалява устойчивостта към болести. Злоупотребата с антибиотици има потискащ ефект върху функцията на макрофагите. Известно е, че приложението на антибиотици при пациенти над 50-годишна възраст увеличава податливостта към нови инфекции. Многобройни клинични проучвания показват, че еднодозовата профилактика е също толкова ефективна, колкото и многодозовата профилактика и няма неблагоприятни ефекти върху имунната система, както продължителното антибиотично лечение, което трябва да бъде ограничено и посочено само в точно определени ситуации [5].

2. Подготовка на полето на оператора
Това е много важно и включва тоалетна и предоперативна епилация, антисепсис в операционната зала и използване на операционни полета.

Предоперативната тоалетна премахва микробната флора от кожата, намалявайки степента на следоперативни кожни инфекции. За да се намали бактериалната колонизация на кожата, се препоръчва да се вземат два душа с хлорхексидин, които са по-ефективни от душа с обикновен сапун. По отношение на обезкосмяването от оперативното поле се препоръчва да се подстригва или депилира ограничено само до оперативната зона, извършено непосредствено преди операцията и е противопоказано да се бръсне косата 24 часа преди операцията. Подготовката на кожата на операционното поле трябва да бъде много широка и включва няколко пъти: измиване, изплакване със стерилна вода, изсушаване, прилагане на антисептик като хлорхексидин и след това алкохолен разтвор на йодиран поливидон. Стерилни полета се поставят върху работната зона, за предпочитане от хартия, за еднократна употреба. Областта на бъдещия разрез е покрита със самозалепващо се пластмасово поле. Има и йодирани самозалепващи се полета, които значително намаляват бактериалната колонизация на кожата.

Мокрите полета не са ефективна бактериологична бариера [5].

3. Подготовка на храносмилателния тракт
За да се предотвратят инфекциозни усложнения (анастомотично разединение, следоперативен перитонит, париетална нагнояване, изкормване и др.), Които могат да се появят след операция на червата или дебелото черво поради чревно замърсяване, богато на аеробни и анаеробни микроби, се препоръчва механична подготовка на червата. Теоретичните предимства на този препарат се състоят не само в намаляване на интраоперативното замърсяване на корема или по време на фистула, но и в избягването на отслабването на анастомозите по време на възобновяването на транзита, по-бързото възобновяване на транзита и по-лесното боравене с червата.

За чревна подготовка могат да се използват осмотични лаксативи (полиетилен гликол), стимулиращи лаксативи (натриев пикофосфат), антраценови пургативи (сенозиди B, X-Prep), различни разтвори (манитол, лактиран рингер). Повечето проучвания препоръчват по отношение на ефективността на разходите използването на антраценови пургативи и клизми с Betadine, разреден 5%. Редица неотдавнашни проучвания показват, че систематичното механично обучение на червата не променя степента на инфекциозни усложнения или фистули при колоректална хирургия. При неколоректална коремна хирургия не е необходима механична подготовка на червата.

По отношение на пероралното приложение на антибиотици предоперативно за подготовка на червата, това се оказа по-скоро опасно, отколкото полезно, тъй като е необходима непокътната чревна флора за чревния секрет и освобождаването на важни хранителни вещества, тъй като е необходимо за предотвратяване на инфекции, заздравяване на конци и контрол. перитонеални сраствания [1]. Класическата подготовка на червата би имала вредни ефекти върху трансформирания растежен фактор ß1 и про-колагена от тип 1, които играят важна роля в оздравяването на червата.

4. Периоперативна трансфузия при храносмилателна хирургия
Необходимостта от периоперативна трансфузия при колоректална хирургия при пациенти със злокачествени тумори с предоперативна желязодефицитна анемия е доста важна (18-57% за рак на дебелото черво и 33-80% за рак на ректума). Преливането на кръв не влияе на следоперативната смъртност, но увеличава риска от следоперативни инфекциозни усложнения, което оправдава ограничаването на алогенни кръвопреливания при колоректална хирургия. Използването на автотрансфузия и приложението на еритропоетин би намалило този риск. Периоперативната трансфузия е отговорна за клетъчно-медиираните имунни нарушения, които дори могат да повлияят на хода на рака и които могат да обяснят някои следоперативни инфекциозни усложнения.

И в основната хирургия на рак на хранопровода, рак на стомаха, хепатоцелуларен карцином, метастази в черния дроб, аденокарцином на панкреаса, периоперативното кръвопреливане е свързано с по-неблагоприятна прогноза за следоперативни усложнения и дори честота на рецидиви, което ограничава показанията. в строго подбрани случаи.

Запазеното кръвопреливане е свързано като рисков фактор при полиорганна дисфункция при травматизирани пациенти. Унищожаването на по-стари кръвни клетки, възстановяването на тъкани, увредени от исхемия и алкохолна интоксикация, влияят на ретикулоендотелната система, което води до намален имунен отговор и повишена податливост към инфекция. Поради това се препоръчва, когато е възможно, да се прелива прясна кръв [5].

Все повече автори препоръчват да не се използва системно аспирация на стомаха през назогастралната сонда след холецистектомия, хепатектомия, планова стомашна хирургия и дори след колоректална хирургия, извършена "на студено". Напротив, за по-бързо възобновяване на чревния транзит се препоръчва ранно (следоперативно) и прогресивно орално зареждане, подлежащо на незабавен толеранс.

Съществуват редица продукти, които могат да се прилагат орално или парентерално, като Impact. При пациенти, които нямат тежко недохранване, предоперативното имунохранване до 5 дни, което може да се извърши в амбулаторни условия, ще намали честотата на инфекциозни усложнения и, косвено, следоперативна хоспитализация. Предоперативно ентерално имунохранене се препоръчва при пациенти, които ще бъдат подложени на тежка операция в храносмилателния тракт. Имунохранването ще продължи постоперативно при недохранени пациенти в продължение на една седмица при липса на следоперативни усложнения или до възобновяване на пероралното хранене.

Различни проучвания показват необходимостта от следоперативно приложение на растителни влакна и симбиотици, които могат да намалят честотата на следоперативни инфекциозни усложнения [5].

7. Трансуретралният дренаж на пикочния мехур често се използва в храносмилателната хирургия за проследяване на диурезата по време на операция, за предотвратяване на остра задръжка на урина (открита при 24% от мъжете и 15% от жените) и, като цяло, следоперативни нарушения. Известни са предразполагащи фактори за следоперативни пикочни нарушения: мъже, възрастни хора, дългосрочна хирургия, използване на високи дози опиатни аналгетици, вече съществуващи пикочни нарушения Рискът от сонда на пикочния мехур е инфекция на пикочните пътища, открита в 3% от случаите, вътреболнична инфекция в зависимост от продължителността на поддържане на пикочните пътища, диабет, отсъствие на антибиотична терапия, дефектно боравене с дренажната торба. Поради тези причини, с изключение на ректалната хирургия или ятрогенни увреждания на пикочните пътища, уринарната катетеризация е безполезна при повечето храносмилателни процедури.

8. Следоперативният дренаж на коремната кухина е тема, обсъждана в литературата. Дренажните епруветки са начин за оттичане на течността постоперативно в перитонеалната кухина и в същото време път за навлизане на микроби в перитонеалната кухина. Систематичният дренаж не е необходим, тъй като може да причини редица неудобства. Перитонеалната кухина има отлична способност да абсорбира течности и дори кръв, ако не е смесена с жлъчка или урина. „Чистите“ интервенции (хепатектомии, панкреатектомии) не изискват следоперативен дренаж. Ограничаването на показанията за използване на следоперативен дренаж в храносмилателната хирургия е свързано с по-проста следоперативна еволюция.

В заключение следоперативните грижи, които целят правилното функциониране на имунната система, са ключът към успеха в храносмилателната хирургия.

Препоръчват се редица прости мерки, адаптирани към всяко състояние, към всяка операция и особено към всеки пациент, в зависимост от възрастта, свързаните заболявания и т.н. Тези мерки са: ограничителна употреба на антибиотици, поддържане на слюнчена и стомашно-чревна секреция, избягване на профилактична стомашна декомпресия, избягване на предоперативна подготовка на червата с антибиотици, стриктно използване на кръвопреливане, избягване на претоварване с хранителни вещества, ентерално хранене, но с внимателен контрол на нивата на кръвната глюкоза, избягване на вземане на проби от пикочния мехур, намаляване на показанията за следоперативен перитонеален дренаж, покриване на нуждите от антиоксиданти и прилагане на пребиотични влакна и бактериална млечна киселина.

БИБЛИОГРАФИЯ
1. Bengmark S.: Био-екологичен контрол на периоперативната и ITU заболеваемост. Langenbecks Arch Surg 2004, 389 (2): 145-154
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Епидемиология на тежък сепсис в Съединените щати: анализ на честотата, резултата и свързаните с това разходи за грижи. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Wade JJ, Rolando N, Hayller K: Бактериални и гъбични инфекции след чернодробна трансплантация: анализ на 284 пациенти. Хепатология, 1995, 21: 1326-1366
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, et al.: Инфекциозни усложнения сред 620 последователни пациенти с трансплантация на сърце в Медицински център Stanford Univesity. Clin Infect Dis 2001, 33: 629-630
5. Mariette C. Alves A., Benoist S. et al.: Периоперативни грижи в храносмилателната хирургия. Препоръки на Френското дружество по храносмилателна хирургия. Annals of Surgery 2005, 130 (1): 108-124