Ваксината срещу бяс

Гневът (бяс) е a вирусно заболяване което става фатално с появата на симптомите. 99% от случаите при хора се предават чрез ухапване от куче. Предава се на хората чрез ухапване, драскотини или контакт на наранената кожа или лигавиците със слюнката на заразеното животно.

Ако в световен мащаб, основният източник на предаване е кучето в САЩ, прилепи е най-важният източник. Рядко инфекцията може да се осъществи чрез вдишване на аерозоли, съдържащи вируса или вторично при трансплантация на заразен орган. Поглъщането на сурово месо или тъкани от евентуално заразени животни не е потвърдено като източник на инфекция.

Това е условие присъства на всички континенти, с изключение на Антарктида. Над 95% от смъртните случаи обаче се отчитат в Азия и Африка. Заболяването има по-висока честота при бедни или уязвими популации, където ваксини срещу човешки бяс или имуноглобулини не са лесно достъпни. Най-честите жертви изглежда са деца от селско население (5-14 години).

Профилактика на заболяванията това може да стане чрез: елиминиране на бяс сред кучетата (ваксинирането им е най-рентабилната стратегия) и имунизиране на предварително излагане на населението на риск (селски райони, свързани с дейности на открито: колоездене, катерене, къмпинг).

Ваксината се използва в 2 ситуации:

защита на лицата, изложени на риск от инфекция с бяс (ваксинация преди експозиция);
предотвратяване на развитието на специфични за бяс симптоми след излагане (след ухапване, причинено от животно, заподозряно в бяс).

Вирусът на бяс, използван за ваксината, е инактивиран, тоест няма способността да определя болестта. И в двата случая ще се използва една и съща ваксина, но методите на имунизация се различават. Имуноглобулините срещу бяс се използват изключително за профилактика след експозиция.

Настоящите ваксини се разработват на клетъчни култури или зародишно яйце и са се доказали като по-безопасни от техните предшественици в мозъчната тъкан. От една страна, ваксините се предлагат в големите центрове в повечето страни. От друга страна, имуноглобулинът срещу бяс не се предлага на пазара никъде по света. Серологичен контрол на титъра на антителата ще се извършва на всеки 2-3 години за лица с висок риск от заболяване. [1], [2], [3], [4]

Ваксинация срещу бяс при възрастни

Ваксинация преди експозиция

Показан е за хора на висок риск от заразяване с вируса:

лабораторен персонал, боравещ с живи вируси или свързани вируси (лисавируси);
ветеринарни лекари, ветеринарни помощници, болногледачи;
хора, които пътуват или живеят в райони, където рискът е много голям;
професии или дейности на открито, които включват засилен контакт с потенциално заразени животни (ловци, ловци, лесовъди, спелеолози);
тези, които пътуват до страни, в които запасите от ваксини са ограничени или съществуват, не са безопасни или ефективни.

Те ще бъдат изпълнени 3 последователни дози ваксина, прилагана интрамускулно, на дни 0, 7, 21 или 28. Ваксината се прилага делтоиден мускул (от нивото на ръката). Необходимите интрамускулни дози са 1 ml или 0,5 ml на доза. Може да се прилага и интрадермално (под кожата), съгласно същата схема на ваксинация, с изключение на това, че техниката е по-трудна и изисква квалифициран персонал. Ако се избере този тип приложение, оптималната доза е 0,1 ml за област на инокулация.

Профилактиката преди експозиция не означава, че раната не трябва да се грижи на ухапване, но изключва необходимостта от човешки имуноглобулин срещу бяс и намалява броя на реваксинациите.

Напомняния за ваксинация те се правят според риска от излагане на ухапване на евентуално заразени животни. По този начин те могат да се правят веднъж годишно или на всеки 5 години.

Въпреки че съществуват, страничните ефекти са рядко и не застрашават живота на пациента. Един от най-честите нежелани реакции местни могат да се споменат: локална болка, локален еритем, оток на региона или локален пруритус. Системни реакции по-чести са: гадене, дифузна болка, главоболие. Сред страничните ефекти рядко признаците и симптомите на серумна болест (уртикария, артралгия, ангиоедем, гадене, треска, повръщане) могат да бъдат споменати на 2-21 дни след първична постпрофилактика или синдром на Guillan-Barré или преходна невропаралитична болест на 12 седмици след ваксинацията. Страничните ефекти на ваксината могат да бъдат контролирани с антихистамини, противовъзпалителни лекарства или антипиретични средства.

противопоказания Ваксинацията преди експозиция е представена от: всяка алергия към някое от съединенията на ваксината, фебрилни състояния или някакво остро състояние. При бременни жени ваксината може да се прилага за профилактика след експозиция, а в случай на предварителна експозиция ще трябва да се има предвид съотношението разходи/ползи. Трябва да се има предвид, че той се секретира в кърмата, така че е необходимо да се следи здравето на бебето.

За предпочитане е пред хора с висок риск за проверка на титъра на антитела срещу бяс (серологичен тест), който трябва да има стойност по-голяма от 0,5 IU/ml. Серологичното изследване се извършва по метода RFFIT (бърз тест за инхибиране на флуоресцентния фокус). В случай на постоянен риск, проверката трябва да се извършва на всеки 6 месеца, а в случай на прекъснат риск веднъж на 2-3 години.

Хората с имуносупресия ще получат 5 дози ваксина (петата доза е на 28-ия ден) и се препоръчва да се тества нивото на антителата на 7-14 дни след последната ваксинация.

Ваксинация след експозиция

След като ухапването е произведено от животно, което може да носи бяс, е необходимо незабавна медицинска консултация. Трябва да се прилага ваксина и имуноглобулин срещу бяс под строг надзор на медицински персонал. Подходящ за ваксинация след експозиция лица:

при които кожата е била надраскана без кървене или е претърпяла лека захапка, без да уврежда кожата;
с единични или множество трансдермални ухапвания; драскотини; близане от животно, заподозряно в бяс, в области с напукана кожа;
излагане на ухапвания от прилепи;
замърсяване на лигавиците със слюнката на евентуално заразено животно.

Според Световната здравна организация има три етапа на лечение след експозиция в зависимост от тежестта на нараняването.

I етап се представя от: докосване на евентуално заразено животно, хранене с него или близане на кожата на животното непокътнато. В тази ситуация не е необходима форма на профилактика, стига да може да се получи надеждна медицинска история от пациента.
II етап се представя от: ухапване върху непокрита кожа, надраскване или незначителни екзокоррекции без кървене, облизване на непокътната кожа. В този случай се разпорежда незабавното приложение на ваксината.
III етап представлява един или повече трансдермални ухапвания или контакт на лигавиците със слюнката. Тази ситуация включва незабавна ваксинация срещу бяс и прилагане на имуноглобулин срещу бяс.

Активната имунизация (ваксинация) ще се извършва чрез ваксинация интрамускулно или интрадермално. Може да се извърши интрамускулно 4 или 5 дози ваксина, схемата от 5 дози е препоръчителната. Администрирането ще се извърши през делтоиден мускул на дни 0, 3, 7, 14, 28. Режимът с 4 дози е представен чрез: приложение на ден 0 от 2 дози ваксина в делтоидния мускул, в лявата ръка и в дясната ръка; На 7 ден, приложение на доза в делтоидния мускул и на 21 ден, прилагане на доза в делтоидния мускул. Съществува и алтернативен режим, който включва интрамускулно приложение на 4 дози на 0, 3, 7 и 14 ден.

Режимът на интрадермална ваксинация е полезен в области, където режимът на 4- или 5 дози не може да бъде обхванат. Той ще се извърши в 2 отделни области на тялото в дни 0, 3, 7, 28. Включва прилагането на 0,1 ml/инжекция, интрадермално.

Не трябва да се прилага кортикостероидно лекарство или друг вид имуносупресивно лечение в профилактика след експозиция, отколкото в избрани случаи. Те причиняват намаляване на имунния отговор и титъра на антителата, за което, ако е необходимо, титърът на антителата трябва да бъде изследван. Поради тежестта на заболяването, няма противопоказания за приложението на ваксината след излагане на ухапване от евентуално заразено животно. Ако се подозира някаква алергична реакция към някой от компонентите на ваксината, може да се предпишат антихистамини за предотвратяване на анафилактичен шок. [2], [3], [4], [5], [6]

Ваксинация срещу бяс при деца

По време на ваксинацията преди експозицията те ще бъдат извършени 3 последователни дози ваксина, прилагани интрамускулно, на дни 0, 7, 21 или 28. При деца ваксинацията се прилага през антеролатералната част на бедрото. Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези, които се наблюдават при възрастни.

При ваксиниране след експозиция трябва да се спазват схемата и методът на ваксиниране при възрастни. При малки деца може да се спазва показанието за прилагане на ваксината в предно-страничната част на бедрото. [2-7]

Бяс

Бясът е вирусно, потенциално фатално заболяване, причинено от вирус на бяс. Вирусът принадлежи към семейство Rhabdoviridae, род lyssavirus. Инкубационният му период е средно 1-3 месеца, може да варира от по-малко от 1 седмица до повече от 1 година. Това зависи от зоната на навлизане на вируса и вирусното натоварване.

Предаването му се извършва чрез силна захапка или драскотина, причинени от заразено животно. Сред животните, които могат да бъдат носители на вируса, са: диви сухоземни месоядни животни (миещи мечки, скункс, лисици), други диви животни (катерици, хамстери, мишки, морски свинчета, зайци). Въпреки това, смъртните случаи при хора, причинени от ухапване на животни, различни от прилепи или кучета, обикновено са много редки.

Първоначални симптоми са представени от: треска и болка/парестезии на мястото на лезията, корелирани с дифузията на вируса в централната нервна система, която причинява прогресивно възпаление, обикновено фатално, на мозъка и гръбначния мозък.

Има две форми на проявление на болестта: експлозивна форма и паралитична форма. Експлозивна форма се характеризира с: възбуда, еуфория, хидрофобия (страх от вода) и аерофобия (страх от летене). След няколко дни се инсталира смърт от сърдечно-дихателен арест. Паралитична форма се среща в около 30% от случаите. Той е по-малко драматичен и се развива за по-дълъг период от време. Проявява се чрез постепенна парализа на мускулите, започваща от мястото, където е настъпила ухапването. По-късно комата се развива и в крайна сметка пациентът умира. Други симптоми включват: дифузна болка, умора, треска, раздразнителност, конвулсии, халюцинации.

Откриването на наличие на бяс след появата на симптомите е труден, и клиничната диагноза от своя страна може да бъде много трудна при липса на хидрофобия или аерофобия (страх от летене). Обикновено се потвърждава от: откриване на целия вирус, вирусни антигени или нуклеинови киселини в състава на вирусите в заразените тъкани (мозък, кожа, урина, слюнка).

При бяс профилактиката след експозиция означава лечение непосредствено след излагане на ухапване на евентуално заразено животно, за да се предотврати проникването на вируса в централната нервна система. Този приемете: локално лечение на лезията, започнато веднага след експозиция; ефективна ваксинация срещу бяс и приложение на имуноглобулини срещу бяс.

Лечение на нараняване се прави чрез правилно измиване на раната, най-малко 15 минути, със сапун и вода, в зависимост от приложението на 70% алкохолен разтвор, тинктура или воден йоден разтвор.

Активна имунизация беше представен в предишните раздели.

Пасивна имунизация представлява приложението на човешки имуноглобулин срещу бяс (HRIG), конски имуноглобулин (ERIG) или F (ab) 2 продукти при тежки случаи. Пасивната имунизация трябва да се извърши малко след първата доза ваксина. Този тип имунизация може да се извърши до 7 дни след започване на първата серия от пост-експозиционни ваксини. За предпочитане е да се прилага само веднъж, в деня на ухапването. Дозата на човешки имуноглобулин, която трябва да се приложи, е 20 IU/kg телесно тегло, а тази на еднокопитния имуноглобулин или F (ab) 2 продукти е 40 IU/kg телесно тегло. Дозите не трябва да се надвишават, тъй като те могат да намалят производството на антитела. Продуктите трябва да се прилагат в областта на ухапването. Това, което остава след приложението на имуноглобулин, ще се инжектира интрамускулно в зона, далеч от мястото на приложение на ваксината. Ако няма очевидна рана, какъвто е случаят след ухапване от прилеп, имуноглобулин може да се прилага на делтоидния мускул (ръката), четириглавия мускул (бедрото) или седалището. Трябва да се избягват многократни инжекции с имуноглобулин на мястото на нараняване. В случай на сериозно нараняване, разредете разтвора на имуноглобулина и прилагайте по такъв начин, че да заемете възможно най-голяма площ.

Профилактиката след експозиция може да бъде допълнена от приложение ваксина срещу тетанус или антибиотична терапия. [2], [4], [5]