Травма на панкреаса

Травма на панкреаса са лезии, които рядко възникват поради ретроперитонеалното разположение на панкреаса, но които са изключително тежки и са свързани с висок процент на смъртност и заболеваемост. Нараняванията на панкреаса често са свързани с наранявания на други органи, които се случват често поради пътни инциденти (или други видове злополуки, при които се появяват високоенергийни въздействия).

Диагнозата на травма на панкреаса трябва да бъде направена възможно най-рано, за да се намали смъртността и заболеваемостта, но диагностиката на тези травми може да бъде трудна за поставяне поради неспецифични симптоми, както и неспецифични серологични маркери. (1-10)

Анатомия

Панкреасът е спомагателна жлеза на стомашно-чревния тракт с ретроперитонеална локализация, която има четири части за описание: глава, шия, тяло, опашка. Глава на панкреаса е най-обемният край на панкреаса, който се съдържа в дуоденалната подкова (втора и трета част на дванадесетопръстника). врата на панкреаса е къса част, която свързва главата с тялото на панкреаса Тялото Панкреасът е най-дългата част, която обгражда левия фланг на гръбначния стълб. Пигтейл на панкреаса е последната част на панкреаса, която разширява тялото на панкреаса до нивото на далака хилум и ляво колики огъване.

Панкреасът има дължина 15-20 см и средно тегло между 60 и 70 грама.

Артериалната васкуларизация на панкреаса идва от целиакия багажник и превъзходна мезентериална артерия. Панкреатичните вени са приток на гастродуоденалната вена, горната мезентериална вена и гръбначната вена, а лимфната система на панкреаса има същата траектория като кръвоносните съдове.

Панкреатичният канал се присъединява към жлъчния канал, образувайки хепатопанкреатичната ампула, която се отваря във втората част на дванадесетопръстника на нивото на голямата дуоденална папила. (2, 11, 12, 13)

Епидемиология

Травмите на панкреаса се появяват рядко, представлявайки приблизително 3% -12% от коремните наранявания и процент, вариращ от 0,2% до 1,1% от всички наранявания. Смята се, че панкреасът е десетият най-често срещан орган по отношение на травмата, но травмата на панкреаса е сериозно нараняване, тъй като е необходима голяма сила, за да се получи такава травма.

63% от нараняванията на панкреаса са причинени от проникващи наранявания (огнестрелно оръжие или ножове), останалите 37% са причинени от контузии на корема. При децата повечето наранявания на панкреаса възникват в резултат на контузии, тъй като мастната им тъкан е по-слабо представена. Смъртността поради травма на панкреаса варира между 9% и 34%. Приблизително 90% сред травмите на панкреаса са свързани с други лезии поради многобройните взаимоотношения, които панкреасът има с другите коремни органи, следователно се обяснява и повишената смъртност поради травма на панкреаса. Около половината от смъртните случаи, които настъпват малко след травмата, настъпват в резултат на съдовите лезии, свързани с травмата, а смъртните случаи, които настъпват късно от травмата, настъпват в резултат на инфекции. (1, 5, 6, 9, 10)

етиология

Травмата на панкреаса възниква в резултат на синини или някои проникващи лезии.

контузия възникват в резултат на високоенергийна травма, която причинява смачкване на коремните органи от гръбначния стълб. По тази причина над 90% от нараняванията на панкреаса са свързани с увреждане на други органи. При възрастни приблизително 60% от нараняванията на панкреаса възникват в резултат на пътнотранспортни произшествия, но при децата нараняванията на панкреаса възникват най-често в резултат на епигастрални наранявания с кормилото на велосипеда.

Коремни проникващи рани те се произвеждат или от огнестрелно оръжие, или от ножове, когато няколко коремни органа са почти винаги заинтересовани. Тези лезии могат да засегнат тялото, опашката или главата на панкреаса, в случай на засягане на главата на панкреаса и жлъчката и панкреатичните канали. Лезиите на панкреатичния канал трябва да бъдат идентифицирани и лекувани възможно най-рано, тъй като те са основната причина за усложнения при травма на панкреаса. В същото време в близост до панкреатичната хижа има големи коремни съдове (портална вена, коремна аорта, долна куха вена) и те могат да бъдат въвлечени в травма с производството на големи кръвоизливи, които са основна причина за смъртта. (1, 3, 4, 5, 10)

Патофизиология

Травмата на панкреаса може да възникне по няколко механизма:

смачкване на жлезата върху гръбначния стълб чрез силно въздействие в епигастриалната област;
проникващи рани в корема;
интраоперативна травма поради операция на проникващи гастродуоденални язви и жлъчни пътища;
изследователска травма по време на интраоперативна холангиография или в резултат на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;
вирсунгианска ендоскопия. (1, 2, 10)

Клинични проявления

Клинични проявления срещани при пациенти с травма на панкреаса са подобни на тези при пациенти с остър панкреатит. Най-често обаче панкреатичните лезии се придружават от множество лезии на други коремни органи, поради което диагнозата е трудна за поставяне.

Обективният клиничен преглед може да разкрие в зависимост от механизма, довел до травмата, следи от предпазния колан или проникващи рани в корема, които могат да показват наличието на панкреатични лезии. Може да присъстват признаци на Грей Търнър и Кълън, но тези признаци не са специфични за травма на панкреаса. Травмата на панкреаса се характеризира с наличието болка в горната част на корема, левкоцитоза и vповишени нива на серумни амилази. Въпреки това, при някои пациенти, тези прояви могат да отсъстват през първите 24 часа или дори в първите дни след травмата.

Пациентите с травма на панкреаса, придружени от коремни наранявания, имат симптоми, подобни на тези на острия хирургичен корем, които се проявяват чрез: тежко общо състояние и шок, който изисква спешна лапаротомия.

При изолирани панкреатични травми еволюцията може да бъде в три етапа: първоначално пациентът може да представи шок, който е по-малко тежък и не изисква спешна лапаротомия, вторият път се характеризира със свободен интервал, в който настъпва ремисия на първоначалните симптоми, последвана от за трети път може да се развие под формата на остър панкреатит или да има бавна еволюция с появата на постнекротична псевдокиста. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10)

Класификация

Според тежестта има няколко вида травма на панкреаса:

Тип I: незначителна контузия на панкреаса без лезии на панкреатичния канал;

Тип II: големи контузии на панкреаса без дуктални лезии;
Тип III: дистални, частични или пълни разкъсвания на панкреаса, които са придружени от лезии на панкреатичния канал;
Тип IV: проксимални разкъсвания на панкреаса, свързани с лезии на панкреатичния канал и панкреатичната ампула;
Тип V: масивни разкъсвания на главата на панкреаса. (1, 3, 6, 10)

Диагностична

Диагнозата на травма на панкреаса се поставя с помощта биологични методи и образни методи.

Биологични методи те включват дозиране на панкреатични ензими и анализ на перитонеалната течност. Тези определения обаче не са специфични за травмата на панкреаса. Серумната концентрация на панкреатичната амилаза може да бъде повишена след травма на панкреаса, но не е специфично да можете да диагностицирате травмата. Поддържането на повишено ниво на амилаза на панкреаса за по-дълъг период от време може да е индикатор за травма на панкреаса, но може да не оцени тежестта на нараняването. Нивата на серумната панкреатична липаза не са специфични за травма на панкреаса. Определянето на концентрацията на амилаза в перитонеалната течност е по-специфично за травма на панкреаса, отколкото определянето на серумната концентрация на панкреатичните ензими.

Образна диагностика може да се направи с помощта на: проста коремна рентгенография, коремна ехография, компютърна томография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP).

1. Обикновена рентгенография на корема. Използва се за визуализиране и локализиране на чужди тела, които са причинили травма на панкреаса, както и за подчертаване на усложнения от травма (напр. Пневмоперитонеум).

2. Ехография на корема е бърз и достъпен метод, който може да подчертае увеличаването на обема на панкреаса или дифузния оток, който може да симулира панкреатит. При пациенти, претърпели травма, наличието на перипанкреатична течност може да е признак за контузия на панкреаса.

3. Компютърна томография за предпочитане е в случай на травматизирани пациенти. Въпреки това, при променлив процент пациенти с травма (20% -40%), CT сканирането е нормално, особено ако изследването се прави по-малко от 12 часа след травмата.

4. ERCP и MRCP се използват за оценка на целостта на панкреатичния канал. (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9)

Лечение

Пациентите с травма на панкреаса често имат множество лезии, включително съдови лезии и лезии на други коремни органи. Първоначално е необходимо стабилизиране на пациента, реанимация и контрол на кръвоизлива. Консервативното лечение включва поставяне на назогастрална сонда и осигуряване на хранителна подкрепа. Проникващите лезии винаги изискват хирургично лечение. В зависимост от тежестта на нараняването, хирургия може да включва от абсорбция на перипанкреатична течност до процедурата на Whipple. (1, 2, 3, 5, 10)