Трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък представлява плурипотентна трансплантация на хематопоетични стволови клетки, обикновено произлиза от костен мозък, периферна кръв или пъпна връв. Това е медицинска процедура, която принадлежи хематология и онкология, по-често се извършва за пациенти с определени рак на кръвта или костния мозък, как е множествен миелом или левкемия. В тези случаи имунната система на реципиента се унищожава чрез облъчване или химиотерапия преди трансплантация. Болест на присадка срещу гостоприемник е основно усложнение на алогенна трансплантация на костен мозък.

Трансплантацията на костен мозък остава опасна процедура с множество възможни усложнения; е била класически запазена за пациенти с животозастрашаващи заболявания. Докато се използва експериментално с немагнитни и нехематологични показания, как е тежко автоимунно заболяване и сърдечно-съдови заболявания, рискът от фатални усложнения изглежда твърде висок, за да получи широко признание.

Много получатели на трансплантации на костен мозък са пациенти с множествен миелом или левкемия, които не биха издържали на продължително лечение или които вече са устойчиви на химиотерапия. Кандидатите за трансплантация на костен мозък включват педиатрични случаи при които пациентът има вроден дефект, като напр тежък комбиниран имунодефицит или вродена неутропения с дефицитни стволови клетки, както и деца или възрастни с апластична анемия които са загубили стволовите си клетки след раждането. Други състояния, лекувани чрез трансплантация на костен мозък, включват сърповидно-клетъчна болест, миелодиспластичен синдром, невробластом, лимфом, сарком на Юинг, дезмопластични тумори, хронична грануломатозна болест и болест на Ходжкин.

Съвсем наскоро те са разработени немиелоаблативни процедури или т.нар "Мини трансплантация", изискващи ниски дози предоперативна химио- или лъчетерапия. Тези нови процедури позволяват трансплантация на костен мозък да се извършва при възрастни хора или други пациенти, които иначе биха били считани за твърде слаби, за да издържат на стандартен терапевтичен режим.

Костен мозък и хемопоетични стволови клетки

Костният мозък е мекият, подобен на гъба материал, намиращ се вътре в костите. Съдържа незрели клетки, известни като хемопоетични или кръвотворни стволови клетки (Хематопоетичните стволови клетки се различават от ембрионалните стволови клетки, като последните могат да се трансформират във всеки тип тъкан в тялото). Хематопоетичните клетки се разделят, образувайки кръвотворни стволови клетки или узряват в един от трите вида кръвни клетки: бели кръвни телца който се бори с инфекциите, червени кръвни телца който пренася кислород и тромбоцити, които помагат за съсирването на кръвта. Повечето хемопоетични стволови клетки се намират в костен мозък, но някои, наречени периферни устройства, се намират в периферна кръв. Кръвна пъпна връв съдържа и хемопоетични стволови клетки. Клетки от всеки от тези източници могат да се използват при трансплантации.

Показания за трансплантация на костен мозък

Не злокачествени заболявания:

Злокачествено/предмалигнено заболяване:

- остра лимфобластна левкемия, остра миелогенна левкемия
- хронична миелогенна левкемия, младежка миеломоноцитна левкемия
- аномалии на плазмените клетки
- Ходжкинов и неходжкинов лимфом.

Видове трансплантация на костен мозък

Автоложна присадка:

Необходима е автоложна трансплантация на стволови клетки или костен мозък екстракция (афереза) на хемопоетични стволови клетки от пациента и съхраняването им във фризер. След това пациентът се лекува с високи дози химиотерапия със или без лъчева терапия с намерение да унищожи популацията на злокачествените клетки на цена частична или пълна аблация на костния мозък (разрушаване на функцията на костния мозък). След това съхраняваните клетки се въвеждат отново в тялото, където заемат мястото и функцията на разрушената медуларна тъкан и възстановяване на нормалната популация на кръвните клетки на пациента.

Автологични трансплантации имат предимството на по-ниския риск от инфекция по време на компрометираната имунна част от лечението, тъй като възстановяването на имунната функция е бързо. Също така, честотата на пациентите изпитват отхвърляне (присадка срещу гостоприемник) е много рядко, защото донорът и получателят са едно и също лице. Тези предимства са установили този вид гръбначен присадък като a лечение от втора линия за заболявания като лимфом. Въпреки това, за състояния като остра миелоидна левкемия, намалената смъртност при автоложна срещу алогенна трансплантация се надвишава от повишената предразположеност към рецидиви, така че алогенното лечение се предпочита при тези състояния. Изследователите проведоха проучвания, използващи немиелоаблативна хемопоетична трансплантация като възможно лечение на диабет тип I (инсулинозависим) при деца и възрастни. Резултатите бяха обещаващи.

Алогенна присадка:

Алогенната трансплантация на костен мозък включва двама души: здравият донор и приемащият пациент. Донорите трябва да имат тип тъкан (HLA), за да съответства на получателя. HLA съвпадението се основава на вариабилността на три или повече локуса на гена HLA и се предпочита перфектно съвпадение на тези локуси. Дори да има добро съвпадение между тези важни алели, получателят ще се нуждае от него имуносупресивно лекарство за предотвратяване на присаждане срещу гостоприемник.

Донорите могат да бъдат кръвни роднини, сингенен (монозиготен или еднояйчен близнак на пациента) или несвързани но който има много близък HLA. Свързани дарители могат да бъдат намерени в регистър на донорите на костен мозък как е Национална програма за донорство на мозъка. Хората, които искат да бъдат тествани за член на семейството или приятел, без да се регистрират в този регистър, могат да се свържат с частна лаборатория, за да тестват своята HLA (чрез проба от остъргани клетки от устната лигавица).

В случай на наследствено състояние, a спасител близнак могат да бъдат умишлено избрани чрез генетична диагноза, за да отговарят на HLA на детето и да бъдат здрави. Алогенните трансплантации също се извършват, като се използва кръв от пъпна връв като източник на стволови клетки. Като цяло, чрез трансплантация на здрави стволови клетки в имунната система на реципиента, шансовете за дългосрочно излекуване или ремисия изглежда се подобряват след разрешаване на непосредствените усложнения от трансплантацията.

Източници и съхранение на костен мозък

Костен мозък:

Стволови клетки от периферна кръв:

Амниотична течност:

Кръвна пъпна връв:

Кръв от пъпна връв се получава, когато майката дарява пъпната връв и плацентата на бебето след раждането. Той има кръв по-висока концентрация на хемопоетични стволови клетки отколкото обикновено се намира в кръвта за възрастни. въпреки това, малко количество кръв получена от пъпната връв (около 50 ml) прави тази техника по-подходяща трансплантация при малки деца отколкото при възрастни. Използване на по-нови техники ex-vivo разширяване на единици кръв от пъпна връв или използване на две единици пъпна връв от различни донори позволяват използването на тези трансплантации при възрастни. Кръв от пъпна връв може да се вземе и от бебе, родено след преимплантация с генетична диагноза, за да съответства на HLA, с ролята на даряване на стволови клетки на брат реципиент.

Съхранение на костен мозък и хемопоетични стволови клетки

В сравнение с други органи, костният мозък може да бъде сладолед (криоконсервиран) за дълги периоди, без да причинява увреждане на клетките. Това е необходимо при автоложна трансплантация, тъй като клетките трябва да бъдат взети от донора месеци преди лечението. В случай на алогенна трансплантация се предпочитат пресни хемопоетични клетки, за да се избегне загубата на клетки, която може да възникне по време на криоконсервация. Алогенната пъпна кръв се съхранява замразена в кръвна банка защото се получава само по време на раждането на детето. За да криоконсервирате костния мозък, трябва добави презерватив и клетките трябва да се замразяват много бавно по контролиран начин, за да се предотврати увреждане на осмотичните клетки по време на образуването на ледени кристали. Тези хемопоетични клетки могат да се съхраняват години наред в Криогенна, които той обикновено използва течен азот.

Предоперативни терапевтични режими

Миелоаблативна трансплантация:

Алогенна немиелоаблативна трансплантация:

Това е ново лечение, използващо ниски дози химиотерапия и облъчване, твърде близо до приятели, за да унищожи всички клетки на костния мозък на получателя. По този начин тези режими са налице по-ниски рискове от тежки инфекции и свързаната с трансплантацията смъртност въз основа на ефект присадка срещу тумор да издържат на присъщия повишен риск от рецидиви. Също, имуносупресивни средства, прилагани във високи дози в началните етапи на лечението все още са в по-ниски дози, отколкото при конвенционалната трансплантация. Тази техника определя смесен химеризъм непосредствено след трансплантацията, т.е. едновременното съжителство на костния мозък на донора и реципиента в едно и също пространство.

Намаляването на дозите на имуносупресивната терапия също така позволява на Т-клетките на донора да унищожат останалите хемопоетични клетки на реципиента, предизвиквайки ефекта на присадка срещу тумор. Този ефект е често срещан придружено от лека болест присадка срещу гостоприемник, това е сигналът за установяване на оптимална доза за продължително лечение с имуносупресивни средства в ниски дози.

Поради леки предоперативни режими на обучение, тези трансплантации са свързани с a нисък риск от смъртност, свързана с трансплантация, като по този начин позволява на пациентите, които се считат за изложени на висок риск от конвенционална алогенна трансплантация, да следват потенциално лечебна терапия за тяхното заболяване. Тези нови терапевтични стратегии са по някакъв начин все още експериментален, но се използва все повече при възрастни пациенти които не отговарят на неаблативни режими и за които високият риск от неопластичен рецидив може да бъде приемлив.

Обработка и инфузия на стволови клетки

Инфузията на стволови клетки се извършва за един час, като този период варира в зависимост от вливания обем. Това може да бъде обработени преди инфузия, ако е посочено. Изчерпване на Т-клетките може да се извърши на намалява риска от заболяване присадка срещу гостоприемник. Преди инфузията пациентът е предварително смесени с ацетаминофен и дифенхидрамин за предотвратяване на реакции. Клетките се вливат чрез a централен венозен катетър, като кръвопреливане. Анафилаксия, обемно претоварване и преходна болест присадка срещу гостоприемник са основните потенциални усложнения. Криоконсервираните клетки също съдържат диметил сулфоксид, презерватив, който може да определи бъбречна недостатъчност, заедно с неприятен вкус и мирис.

Неутропенична фаза на трансплантация

През този период (2-4 седмици), пациентът няма ефективна имунна система. Изцелението е недостатъчно и пациентът е податлив на инфекции. Превантивна грижа и емпирична антибиотична терапия са важни за успешно преодоляване на тази фаза. През този период херпесната инфекция може да бъде реактивирана. Ендогенна флора, като кожната или чревната консерва станете опортюнистични. Вътреболнични инфекции те са може би най-големият риск, защото са по-устойчиви на стандартни антибиотични схеми.

5-7 дни след настъпване на трансплантацията треска, незабавно лекувана с противогъбични средства, амфотерицин като първият вариант. Употреба чревни стериланти е спорен. Тези намаляване на броя на получените положителни кръвни култури но няма влияние върху еволюцията. Храненето е проблем ключ. Пероралният прием е силно намален поради тежък мукозит разработен от повечето пациенти. Общо парентерално хранене той е показан и необходим особено при деца.

Повторно заселване на костния мозък на реципиента

След няколко седмици растеж в костния мозък, разширяване на хемопоетичните стволови клетки е достатъчно, за да нормализирайте броя на кръвните клетки и рестартирайте имунната система. Клетки, получени от донорни хемопоетични стволови клетки населява множество различни органи на реципиента, включително сърцето, черния дроб и мускулите, предполага, че тези клетки ще имат способности за регенериране на увредени тъкани на тези органи. Настоящите изследвания на това явление обаче не се извършват нормално.

Усложнения при трансплантация на костен мозък

инфекция:

Вено-оклузивна болест:

мукозит:

Болест на присадка срещу гостоприемник:

Ефект присадка срещу тумор:

Орален карцином:

Пациентите след трансплантация на костен мозък са в риск от орален карцином. Този рак има по-агресивно поведение с по-лоша прогноза в сравнение с рак на устната кухина при пациент без трансплантация.

Прогноза за трансплантация на костен мозък

Прогнозата варира в широки граници в зависимост от тип заболяване, стадий, източник на стволови клетки, HLA статус и предоперативен режим. Трансплантацията осигурява шансът за дългосрочно излекуване или ремисия ако присъщите усложнения: присадка срещу гостоприемник, имуносупресивно лечение и спектърът от опортюнистични инфекции могат да бъдат преодолени. През последните години процентите на оцеляване се подобриха.

Рискове за донори на костен мозък

Рисковете от усложнение зависят от характеристики на пациента, процедура за афереза и медицинска помощ и използвания фактор за стимулиране на колонията (G-CSF, GM-CSF). G-CSF включва филграстим и иенограстим.

филграстим се дозира при 10 микрограма/кг в продължение на 4-5 дни по време на събирането на стволови клетки. Документираните странични ефекти на филграстим включват разкъсване на далака (посочено от болка в горната част на корема и рамото, риск от 1: 40 000), синдром на дихателен дистрес на възрастни (ARDS), алвеоларен кръвоизлив и алергични реакции (възниква през първите 30 минути, риск от 1: 300). Броят на тромбоцитите и нивата на хемоглобина няма да се нормализират до един месец след пункцията.

Въпросът дали пациентите над 65 години реагират по същия начин като тези под 65 години не е достатъчно проучен. Проблеми с коагулацията и възпаление на атеросклеротичните плаки е известно, че се появяват в резултат на инжектиране на G-CSF. Той също така индуцира генетични промени в нормалните донорни мононуклеарни клетки. Има и доказателства миелодисплазия или остра миелоидна левкемия които могат да бъдат индуцирани от G-CSF при чувствителни индивиди.

Експериментално лечение на ХИВ

През 2007 г. екип от лекари от Берлин направи а трансплантация на стволови клетки за пациент с левкемия и HIV инфекция. Те избраха един от дарителите индивид с две генетични копия на рядък вариант на повърхностен рецептор, който осигурява резистентност към HIV инфекция като блокира прикрепването на вируса към клетките. Като цяло един на всеки 100 души от европейски произход има тази наследствена мутация, рядка при други популации. Трансплантацията е повторена една година след рецидив. Три години след първоначалната трансплантация и въпреки непрекъсната антиретровирусна терапия, Лекарите не успяха да открият вируса на ХИВ в кръвта на пациента, което доведе до спекулации, че той е излекуван от ХИВ. Потенциално фаталните усложнения на пациента в Берлин, претърпели след това присадка срещу гостоприемник и левкоенцефалопатия показва, че процедурата не може да се извърши при други пациенти с ХИВ, дори ако се намерят достатъчно донори.

През 2012 г. бяха извършени още две такива трансплантации в Бостън, но без гена, който придава имунитет на ХИВ. Тези пациенти вече не показват следи от вируса или специфични антитела в кръвта, което предполага липса на репликация на ХИВ.

Зъбната чувствителност (дентинна свръхчувствителност) е дискомфорт на един или повече зъби.

Зъбобол може да бъде причинен от различни фактори (като излагане на студ или топлина). Какви са причините и.

Зъбната чувствителност възниква поради изтъняване на зъбния емайл и експозиция на дентина по различни причини. .