Тоникардно лекарство

Кардиотоничните вещества са вещества с положителен инотропен ефект и които са полезни главно за увеличаване на силата на свиване на сърцето при сърдечна недостатъчност. Тази категория включва:

А. Сърдечни тонизиращи гликозиди - дигоксин, дигитоксин, строфантин

Б. Симпатомиметични ß1 стимуланти - допамин, добутамин

В. Ксантинови производни - теофилин, аминофилин

Г. Производни на бипиридин - амринон, милиринон

А. ГЛУКОЗА НА СЪРЦЕТО или дигиталис представляват група вещества, извлечени от растенията: ланатозид, десланозид, дигоксин, дигитоксин, строфантин. От гледна точка на химическата структура те се състоят от стеролова група (агликон или генин) и въглехидратна група.

Дигиталис изобщо не действа или действа много слабо при здрави хора: леко намалява сърдечната честота, намалява атриовентрикуларната проводимост и леко увеличава силата на свиване на сърцето. При пациенти със сърдечна недостатъчност обаче ефектът е грандиозен: увеличаване на контрактилитета и обема на ударите, което води до отмяна на периферната вазоконстрикция и нормализиране на пулсовото налягане (при сърдечна недостатъчност TAD е ниска поради намалена сърдечна честота и TAS се увеличава поради компенсаторна вазоконстрикция) . Намалената системна и белодробна вазоконстрикция води до намаляване преди и след бременността и подобряване на условията на работа на сърцето. В същото време нормализирането на сърдечния поток, заедно с отрицателния хронотропен ефект (парасимпатомиметик) водят до намаляване на сърдечната честота, с изчезването на рефлекторната тахикардия. Накратко, дигиталът отменя симпатоадренергичната хипертония, характерна за сърдечната недостатъчност.

Освен положителния инотропен ефект, дигиталисът също така повишава възбудимостта на миокардното влакно (положителен батмотропен ефект), което е недостатък, тъй като може да доведе до аритмии. Провеждането на атриовентрикуларната връзка обаче се забавя (чрез директен ефект или чрез повишаване на вагусния тонус). Отрицателният дромотропен ефект може да бъде благоприятен при контрола на камерната честота при пациенти с тахиаритмии, но може да бъде и неблагоприятен по отношение на влошаване или производство на атриовентрикуларни блокове.

Всички тези ефекти се отразяват върху EKG чрез признаци на дигитална импрегнация: намален сърдечен ритъм (чрез автоматична депресия), удължен PR интервал (забавено AV провеждане), намален QT интервал (поради съкращаване на потенциала за действие), вдлъбната горна част на ST сегмента ( "в инкубатора") и изравняване/обръщане на Т-вълната.

От фармакокинетична гледна точка различаваме 2 категории дигиталис, чиито характеристики зависят от тяхната разтворимост:

и) бавнодействащ, дългодействащ дигиталис - който може да се използва само като поддържащо лечение, но не и при спешни случаи: дигитоксин.

ii) цифров с бързо действие и кратка продължителност:

Дигитоксинът има в молекулата единична хидроксилна група, присадена към стероловия пръстен, така че той е силно разтворим в мазнини и може да се прилага само вътрешно. Абсорбира се в големи количества от храносмилателния тракт, свързва се в много голяма пропорция (над 90%) с плазмените протеини и се елиминира главно чрез чернодробния метаболизъм. Абсорбцията му може да бъде повлияна от промени в чревния транзит. Тъй като е силно свързана с плазмените протеини, свободната форма е в ниски концентрации, които растат бавно. Полуживотът е 7 дни

Дигоксинът, основният представител на класа, има 2 хидроксилни групи в молекулата и е едновременно липо- и водоразтворим и може да се прилага както вътрешно, така и чрез инжектиране. Той се абсорбира добре от храносмилателния тракт (60-90%), свързва се умерено с плазмените протеини и се елиминира предимно чрез бъбреците. Той е концентриран в набраздените мускули (необходимо е да се коригират дозите при пациенти с добре развита мускулна маса) и в оточната течност. Полуживотът е 1,5-2 дни.

Строфантин G (убаин) има 4 хидроксилни групи в молекулата, като е силно разтворим във вода. Той не се абсорбира от храносмилателния тракт, поради което не може да се прилага вътрешно и в случай на инжектиране бързо постига високи, опасни концентрации, поради което днес е терапевтично изоставен. Той не се свързва с плазмените протеини и се елиминира напълно чрез бъбреците.

Характерно за сърдечните гликозиди е тяхното елиминиране в съответствие с кинетиката от първи ред: количеството лекарство, елиминирано от тялото, представлява фиксиран процент от погълнатото количество.

Индикациите на дигиталис са за сърдечна недостатъчност - там, където са полезни за ефекта им от увеличаване на контрактилитета, и надкамерни тахиаритмии - където са полезни за ефекта им от намаляване на AV проводимостта.

Страничните ефекти са токсични, интоксикацията с дигиталис се проявява доста често (тези лекарства имат много нисък терапевтичен индекс, терапевтичните дози са близки до токсичните). Нежеланите реакции се проявяват предимно в сърцето - синусова брадикардия, AV блок, вентрикуларни аритмии, но също така и извънсърдечно - храносмилателни разстройства (G&V, анорексия, болки в корема) и централната нервна система (виене на свят, дезориентация, нарушения на зрението, шум в ушите, психоза) . Лечението на интоксикация с дигиталис се състои от спиране на лечението, допълване с орален К, приложение на фенитоин и анти-дигоксинови антитела (които блокират всеки сърдечен гликозид).

Терапевтичната ефикасност при дигиталис включва натрупване на определено количество в тялото, което остава постоянно чрез балансиране на дозата, прилагана ежедневно, и процента пречистен от тялото - тази концентрация на платото се нарича плячка на дигиталис. Дигитоксинът има праг на дигитализация от 1 mg, а дигоксин 1-3 mg. Периодът от време, необходим за достигане на платото, се нарича дигитализация. Дозата лекарство, дадена по време на периода на дигитализация, се нарича натоварваща доза, а дозата, дадена след достигане на платото, се нарича поддържаща доза. Счита се, че времето, необходимо за достигане на платото, е равно на времето, необходимо за пълно пречистване - 4 пъти T ½ (28 дни за дигитоксин и 6 дни за дигоксин). Дигитализацията може да се извършва бавно (чрез прилагане на натоварваща доза, равна на поддържащата доза) или бързо (чрез бързо зареждане на тялото с дигиталис).

Б. СИМПАТОМЕТИКА Те са полезни при сърдечна недостатъчност поради стимулиращия им ефект върху ß1 адренергичните рецептори в сърцето. Стимулирането на β1 рецепторите води до активиране на аденилатциклазата и превръщането на AMP в цикличен AMP. CAMP в крайна сметка ще увеличи вътреклетъчната концентрация на калций с появата на контрактилния механизъм. Симпатомиметиците имат положителен ефект върху всички сърдечни функции: увеличават сърдечната честота, увеличават контрактилитета, увеличават проводимостта и възбудимостта.

Добутаминът е селективен ß1 симпатомиметик, който се използва особено в случаи на тежка тежка камерна недостатъчност - остър белодробен оток, кардиогенен шок.

Допаминът има различни действия в зависимост от дозата: при ниски дози той стимулира само периферните допаминергични рецептори - произвеждайки вазодилатация в спланхничната, церебралната и бъбречната територия, при обичайни дози - той също така стимулира β1 рецепторите, а при много високи дози стимулира алфа рецепторите - произвеждайки периферна вазоконстрикция.

В. КСАНТИНОВИ АЛКАЛОИДИ (теофилин и аминофилин) и

Г. БИПИРИДИНИ (амринон, милиринон) действа чрез инхибиране на фосфодиестеразата чрез увеличаване на количеството цикличен АМФ и по този начин калций.