Вестник на Обществото по вътрешни болести

Д-р Мариана Добреску, д-р Богдан Станеску, д-р Мирча Гимигеан, проф. Д-р Константин Думитраче
Институт по ендокринология C.I. Пархон

Проучването включва редица 395 пациенти, приети и оценени за паратиреоидектомия в Института по ендокринология C.I. Пархон, в периода 1999-2009г. От тях 167 пациенти са диагностицирани с първичен хиперпаратиреоидизъм и 228 пациенти с вторичен хиперпаратиреоидизъм поради хронична бъбречна недостатъчност в уремичен стадий и на периодична диализа от поне 4 години (между 4 и 15 години) (Таблица 1).

маса 1. Паратиреоидектомирани пациенти в института C. I. Parhon през 1999-2009. Етиологични аспекти при хиперпаратиреоидизъм

От общо 395 пациенти, по-голямата част (53%) са мъже. Средната възраст на пациентите е била 48 години (29-61 години) (Таблица 2). 42 пациенти, свързани с диабет и диабетна нефропатия.
От общо 228 пациенти с вторична HPT, 7 пациенти на хемодиализа са претърпели бъбречна трансплантация през последните 5 години.

Таблица 2. Характеристики на пациенти с паратиреоидектомия

Диабетът и тютюнопушенето, като сърдечно-съдови рискови фактори, не са имали значително разпространение в тази група (съответно 4% и 11%).
Всички пациенти са били подложени на предоперативни етапи на биохимичен скрининг, клинична оценка на сърдечно-съдовата система и неинвазивни сърдечно-съдови изследвания (EKG, ехокардиография, ултразвук на съдов доплер). Сърдечно-съдово ултразвуково сканиране е извършено с ултразвуков скенер Philips HDI 4000 със съответно 2,5 и 7,5 MHz преобразуватели (режим M, B, PW, CW и цветен доплер). EKG записите са направени с Hellige MAC 3500.

Сърдечно-съдовата заболеваемост се увеличава при хиперпаратиреоидизъм като цяло и по-специално при вторичен хиперпаратиреоидизъм при хронично бъбречно заболяване. В нашата група тези разлики са значителни.
Предоперативната сърдечно-съдова оценка позволи стратификация на оперативния риск и подбор на пациенти за паратиреоидектомия. По този начин е установена огромна сърдечно-съдова патология в различни етапи на еволюцията (таблица 3).

Таблица 3. Сърдечно-съдова заболеваемост при пациенти с първичен и вторичен хиперпаратиреоидизъм

Хипертонията и хипертрофичната кардиомиопатия са най-често отбелязвани в представената група, както при първична, така и при вторична HPT, като най-честата причина за нарушена сърдечна функция.
Клапните на клапите и съдовете са често срещани, особено при вторични HPT. Сигнализираме за наличие на масивни псевдотуморни калцификати върху структурите на митралния или аортния клапен апарат със стеноза на клапанния отвор (9 случая с критични клапни стенози, с хирургическа индикация).

Фигура № 1. Пациент D.A., на 41 години на хемодиализа в продължение на 15 години, с диагноза вторичен HPT. Ехокардиограмата показва 18/21 mm възлова калцификация, прикрепена към митралния пръстен.

Фигура № 2. Пациент G.R., 39-годишен, диагностициран с HPT, вторичен вследствие на хронична бъбречна недостатъчност (5-годишна хемодиализа). Ехокардиографията показва множество нодуларни калцификации върху митралния пръстен и митралните клапи, стенозиращи митралния отвор на 1,4 cm2. Пациентът няма анамнеза за стрептококова инфекция.

При вторична HPT са диагностицирани 48 пациенти с функционална дилатационна кардиомиопатия по NYHA IV. В групата от 395 пациенти отбелязваме случай на рестриктивна кардиомиопатия с множество нодуларни калцификации в миокарда, трансформирани във варовикова кора с рестриктивен ефект.
Пароксизмалните или постоянните аритмии са с висока честота, особено при хронична крайна фаза на бъбречно заболяване.
Всички пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм са приети за операция и имат благоприятен интра- и следоперативен ход. За разлика от това, от общо 228 пациенти с вторичен хиперпаратиреоидизъм, 27 пациенти са диагностицирани със сърдечно-съдови съпътстващи заболявания в напреднал стадий на заболяването, с голям хирургично-анестетичен риск (Таблица 4). Тези пациенти не са приети за операция.

Таблица 4. Пациенти с вторичен хиперпаратиреоидизъм и основен хирургичен риск

Проведена е автографска тотална паратиреоидектомия при пациенти, приети за операция. Непосредственият следоперативен риск е незначителен и сравним с данните в литературата:
смъртност - случай
рецидиви - 3 случая
хипопаратиреоидизъм - контролируем.
За разлика от това, дългосрочните следоперативни резултати не могат да бъдат проследени при значителен брой пациенти.