Синдром на раздразнените черва. Актуализация на диагностиката и лечението

Специалист по гастроентерология

Клиника Полисано Букурещ

Резюме:

Синдромът на раздразнените черва е изключително често срещано функционално състояние в медицинската практика, с нарастваща честота и високи разходи на пациент, както за диагностика, така и за лечение. Като се има предвид също така увеличеното разпространение на тежка храносмилателна патология, особено неопластична, е необходимо правилно да се приложи диагностичен алгоритъм за разграничаване на раздразненото черво от други стомашно-чревни заболявания. Тогава лечението е пробен камък, както поради постоянните благоприятстващи фактори, така и поради риска от временна нетрудоспособност на пациентите, с неблагоприятно социално-икономическо въздействие.

Ключови думи: синдром на раздразненото черво, диагностичен алгоритъм, лечение на синдром на раздразненото черво

Резюме:

Синдромът на раздразнените черва е често стомашно-чревно функционално разстройство, с висока честота и разходи на пациент, както по отношение на диагностиката, така и на лечението. Важността на правилния диагностичен алгоритъм, главно за диференциална диагноза на тежката стомашно-чревна патология, става все по-важна. Освен това лечението е предизвикателно, тъй като причинителите са постоянни и социално-икономическото въздействие е неблагоприятно.

Въведение

Синдромът на раздразненото черво е функционално разстройство на червата, характеризиращо се с коремна болка или дискомфорт, свързани с промени в транзита.

Честотата се увеличава особено в развиващите се страни, което е трудно да се оцени поради липсата на пълни данни в много региони. В Северна Америка и Европа, според СЗО 2015, разпространението е между 10 и 15%. В Румъния честотата се увеличава, засяга се както младото население, така и средната възраст, като се оценяват между 2,5 и 3 милиона пациенти.

Изглежда, че се утаява от чревни инфекции, някои храни или лекарства, като патофизиологичната основа е представена от висцерална свръхчувствителност. Изглежда, че стресът не причинява симптомите на синдром на раздразнените черва, но благоприятства тяхната упоритост.

Клинична, показва три основни симптома: коремна болка или дискомфорт, нарушения в честотата и консистенцията на изпражненията и подуване на корема. Те са много разнообразни при един и същ пациент с течение на времето, както по отношение на интензивността, така и по вида на проявите.

Коремна болка може да се появи най-често в хипогастриума, но също така и в хълбоците, епигастриума или дифузната. Той се описва от пациента като смущение, изгаряне, успокояване от отделянето на изпражнения и изостряне от диета или стрес. Прогресивната болка, която събужда пациента от сън или е свързана със значителна загуба на тегло или други алармени симптоми, изисква допълнителни изследвания, които не са характерни за синдрома на раздразненото черво.

Транзитните нарушения са запек и диария. Запекът се дефинира като отделяне на по-малко от три изпражнения седмично, като постоянно се увеличава, свързаните симптоми се представят от трудна евакуация, чувството за непълна евакуация. Запекът, свързан със симптоми на аларма или скорошно начало, също изисква допълнителни параклинични изследвания, най-често колоноскопия. Диарията се дефинира като отделяне на повече от 3 изпражнения на ден, постоянно меки или воднисти, с общ обем на изпражненията под 200 ml и свързани с чувството за властна дефекация, понякога експлозивни или ректални тенезми. Диарията, свързана със симптомите на аларма, изисква допълнително проучване.

Коремният метеоризъм често се появява след хранене, разположен епигастрално, хипогастрално или дифузно коремно.

Описано е и припокриване с гастроезофагеална рефлуксна болест или функционална диспепсия.

Класификация според външния вид на изпражненията по скалата на Бристол: IBS-D (раздразнително черво с преобладаване на диария) - меки изпражнения> 25% и твърди изпражнения 25% и меки 25%

Алармените симптоми показват необходимостта от удължаване на параклиничните изследвания - изисква се значителна загуба на тегло, наличие на кръв в изпражненията, повишена температура, свързана с коремна болка, постоянна диария, фамилна анамнеза за рак на дебелото черво, цьолиакия или възпалително заболяване на червата.

Като се има предвид честотата на синдрома на раздразнените черва, вариабилността на симптомите при същия пациент и факта, че диагнозата е изключваща, е много важно да се идентифицират алармените симптоми, които могат да доведат до напълно диференциална диференциална диагноза, очевидно е необходимостта да се следва алгоритъм за точна диагноза.

Диагностична

диагноза клинично следва критериите ROMA III, които включват появата на симптоми повече от шест месеца след поставяне на диагнозата, наличието на повтаряща се коремна болка или дискомфорт повече от три дни в месеца през последните три месеца, както и повече от два от следните критерии: облекчаване на симптомите след дефекация, тяхната връзка с промени в честотата на седалките и промени в консистенцията на седалките.

Параклиничната диагноза включва биологични изследвания: ESR, CRP, кръвна картина, сидеремия, TSH, тест на Celikey, копропаразитологично изследване и копрокултура; образни изследвания: ендоскопия на горната част на храносмилателната система, колоноскопия - включително с пластови биопсии от всеки сегмент в случай на очевидно нормална лигавица за изключване на микроскопичен колит, коремна ехография за откриване на възможна патология на панкреаса, дихателен тест за лактоза, откриване на фекални мазнини.

Диференциалната диагноза включва:

колоректален рак - възрастта на поставяне на диагнозата обикновено е над 50 години, но все по-често диагностицирани случаи под 40 години, храносмилателни симптоми с скорошно начало, наличие на алармени симптоми (значителна загуба на тегло, интензивна болка в корема) или подчертаване на анемия;
вилозен аденом - диарийни изпражнения чрез прекомерно елиминиране на слуз, но които се появяват и между изпражненията;
възпалително заболяване на червата - пациентите обикновено са млади, в лошо общо състояние, треска, загуба на тегло, анемия, изпражнения с патологични продукти;
исхемичен колит - пациенти в напреднала възраст със сърдечно-съдови заболявания, загуба на тегло, кървави изпражнения;
привичен хроничен запек;
синдром на бактериално замърсяване - диария, анемия;
чревна паразитоза;
дефицит на лактаза - воднисти, експлозивни изпражнения след ядене на храни, богати на лактоза
цьолиакия - пациент, обикновено млад, с дефицит на телесно тегло, анемия, воднисти изпражнения с голям обем.

Диагностичен алгоритъм (WGO 2015) - без алармени симптоми при пациент на възраст под 50 години - ако няма диария, ще се събере кръвната картина, СУЕ, тестът за откриване на окултни кръвоизливи в изпражненията и след това в зависимост от симптомите ще бъде избрана или не колоноскопия; ако има диария, ще се нуждае от копрокултура, копропаразитология, тест на Celikey, TSH. Ако тези тестове са отрицателни и пациентът все още има симптоми на лечение, трябва да се направи превъзходна ендоскопия, колоноскопия. Пациент над 50-годишна възраст или с фамилна анамнеза за колоректален рак първо ще извърши ендоскопски изследвания.

Лечение (AGA Монография за управление на синдрома на раздразнените черва 2014)

модификация на диетата - разгледани са многобройни опити, които разкриват, че няма доказателства, които да инкриминират определена или друга храна като спусък за симптоми на раздразнените черва. Някои проучвания са изследвали ролята на глутена в раздразнителното черво, други - хранителни алергии и ролята на диетата с ниско съдържание на FODMAP. Всички показаха малко значение при определяне на симптомите на синдром на раздразнените черва, въпреки че повечето пациенти ограничават диетата си, без да получат забележителни резултати по отношение на подобряване на симптомите;
влакна - неразтворимите предизвикват подуване на корема, разтворимите, като псилиум, благоприятстват подобряването на транзита при запек;
пребиотици - няма достатъчно данни в подкрепа на възможна положителна роля при лечението на синдром на раздразнените черва. Що се отнася до пробиотиците, те се препоръчват, като показват при опити, че могат да намалят метеоризма;
спазмолитици - като антихолинергици, мускулотропи или калциеви блокери - изглежда се прилагат непрекъснато за ефикасност, но точно поради това могат да се появят странични ефекти;
ментово масло - одобрено от FDA, се оказа полезно за облекчаване на болката, като заместител на спазмолитиците;
антидиарейни средства - Имодиум - макар и антидиарейни средства от първа линия, той няма ефект при облекчаване на симптомите на синдром на раздразнените черва;
Рифаксиминовите антибиотици (не са одобрени от FDA) намаляват диарията и метеоризма при IBS-D (раздразнително черво с преобладаване на диария);
серотонергични агенти - Prucaloprid (не се предлага на пазара в много страни, доказано е ефективно), Alosetron - FDA одобри това лекарство само при тежка диария при жени поради повишен риск от исхемичен колит;
просекреторни агенти - 1. гуанилиран циклазен агонист като линаклотид - показан при запек и 2. активатор на хлорни канали като Лубипростон - също посочен при запек - ще се използват, ако стандартното лечение се окаже неефективно;
PEG (полиетилен гликол) - не е доказано ефективно;
ADTC (трициклични антидепресанти) - намаляват болката, но могат да насърчат запек;
SSRI - не са доказали своята ефективност според ръководството от 2015 г .;
психологическа терапия - хипнотерапия - ефективна в няколко американски проучвания.

Библиография:

Световна гастроентерологична организация - Синдромът на раздразнените черва има глобална перспектива, септември 2015 г.
AGA Монография за лечение на синдром на раздразнените черва и хроничен идиопатичен запек, август 2014 г., Американски вестник по гастроентерология том 109 suppl.
Изложение на позицията, основано на доказателства за управлението на синдрома на раздразнените черва, Американски вестник по гастроентерология 2009, 104: S1-S35.