Реакции на свръхчувствителност към НСПВС - истина или предизвикателство?

НСПВС реакции на свръхчувствителност - истина или смелост?

Първо публикувано: 1 март 2018 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Алер.2.1.2018.1474

Резюме

Обобщение

Системните реакции, най-тежките алергични реакции тип 1, могат да бъдат модулирани в приблизително 25-39% от случаите на кофактори или фактори за увеличаване, чието наличие значително намалява количеството на алергена, необходимо за тяхното задействане. В допълнение към физическото натоварване или консумацията на алкохол, едновременното приложение на лекарства (НСПВС, антисекреторни/стомашни антиациди, бета-блокери, АСЕ инхибитори и др.), Съпътстващите инфекциозни заболявания и менструация са добре документирани ко-фактори на анафилаксията (2) .

Насоките на EAACI определят кофакторите като външни или зависими от пациента обстоятелства, които са свързани с по-тежки алергични реакции. Литературата ги посочва също като фактори за увеличаване, допълнителни или свързани (2,4,5). Механизмите, чрез които те предизвикват усилване на анафилактичните реакции, особено храната, все още се изучават. Класическият модел на такива кофакторни реакции е зависима от храната, моносенсибилизация (често при пшеница) или полисенсибилизация анафилаксия (6,7). Понякога физическото натоварване може да бъде заменено с медикаменти (НСПВС) или нервна възбудимост.

При някои обстоятелства лекарствата могат да маскират действителните задействащи фактори, затруднявайки или забавяйки диагнозата, като по този начин излагат пациентите на риск от повторение на тези реакции с висок еволюционен потенциал (1,8,9). .

Представяме случая на пациент АМ, на 35 години, от градската среда, на фоново лечение с езомепразол 20 mg/‌ дневно при хроничен гастрит, който се представи в клиниката по алергология след епизод на тежка ранна системна реакция, последвала прилагането на таблетка от 200 mg ибупрофен при дисменорея. Пациентът описва приблизително 15 минути след приложението: тежък палмарно-плантарен пруритус, генерализиран уртикариален обрив, ангиоедем на лицето, кихане, диспнея, хрипове, коремна болка, загуба на съзнание, уринарна инконтиненция. При спешно лечение (линейка и UPU) пациентът се възстановява за около 12 часа.

Тя не помни дали е яла храна преди началото на реакцията и приложението на ибупрофен. Инцидентът не е документиран по медицински показания.

Установената диагноза е незабавна реакция на свръхчувствителност към класически НСПВС и пациентът е предизвикан със селективни и частично селективни COX2 инхибитори (еторикоксиб, парацетамол), които тя толерира. Решението беше взето поради тежестта на реакцията, въпреки че, като се има предвид, че тя беше встъпителна и би могла да бъде селективна, тя би имала теоретична индикация за предизвикване на ацетилсалицилова киселина.

Пациентът е посъветван да избягва класически НСПВС и да използва поносими лекарства, ако е необходимо.

След около два месеца той се връща към консултацията, като споменава епизод на уртикария, ангиоедем, диспнея и коремна болка, развил се един час след приложение на таблетка от 500 mg парацетамол за остър ринофарингит, ремитиран след спешно лечение, предоставено в линейката и в UPU . Този път пациентът имаше медицински документи, потвърждаващи представеното.

Подробната история разкрива наличието на пет установени кофактора на анафилаксията: употреба на наркотици (парацетамол и езомепразол), физическо натоварване (пациентът е бил на парти, където е танцувала), консумация на алкохол (около 50 ml спиртна напитка), менструация, остра инфекция на горните дихателни пътища. Пациентът яде голямо разнообразие от храни в малки количества по време на партито в продължение на няколко часа.

При тези условия диагнозата се преразглежда, което поражда подозрението за зависима от храната анафилаксия при упражнения, при която евентуално първоначално (в контекста на първата реакция) физическото усилие е заменено от мощния инхибитор НСПВС COX1 (ибупрофен).

Те бяха извършени:

тестове за убождане на кожата за аероалергени (европейски референтни серии) - отрицателни;
хранителен панел (яйчен белтък, яйчен жълтък, краве мляко, казеин, пшенично брашно, ръжено брашно, соя, сусам, фъстъци, лешници, бадеми, ябълка, киви, праскова, домат, морков, картофи, целина, риба, раци): специфичен IgE - отрицателен;
обща базална серумна триптаза - в нормални граници;
IgE специфичен rTri на 19 омега 5 глиадин = 17,80 kU/l (сенсибилизация клас 4 EAST).
Пациентът отново се предизвиква с парацетамол, който тя понася, без незабавни реакции на свръхчувствителност. Поради тежестта на реакцията, пациентът отказа предизвикателството с ибупрофен.
При тези условия окончателната диагноза е анафилаксия на физически упражнения, зависима от храната, с кумулативни кофактори.

Получените индикации бяха:

Ако е необходимо, използвайте спешния фармакотерапевтичен комплект:
Автоинжектор с адреналин 300 микрограма, едно приложение i.m. когато се изисква.
Метилпреднизолон 32 mg, 1 таблетка p.o. според нуждите или дексаметазон 8 mg, 1 ампула i.m. когато се изисква.
Левоцетиризин 5 mg 1 таблетка перорално когато се изисква.
Безглутенова диета поради невъзможността за количествено определяне и предвиждане на възможни асоциативни рискове и за използване на алтернативни варианти за нея (царевица, ориз, овес, картофи, сладки картофи, просо, киноа, лупина, маниока, тапиока).
Прилагане, ако е необходимо, на селективни и селективни частични инхибитори COX2.

Струва си да се спомене отсъствието на реакции във връзка с физическо натоварване. При тези условия е възможно да се говори за анафилаксия с кумулативни кофактори (обобщена анафилаксия)?

Тежестта на реакцията зависи от вида на лекарствения кофактор (силно НСПВС или слаб COX1 инхибитор), а не само от дозата му.?

Препоръчителната профилактика е безопасна или преувеличена, тъй като някои автори все още препоръчват да се избягва консумацията на глутен само преди/след тренировка.?

Менструацията важен ли е рисков фактор? Ако е така, трябва да се спомене в случай на лекарствени предизвикателства при пациенти?

В този случай това е комбинация от съпътстващи реакции (анафилаксия при пристрастяване към храна и реакция на незабавна свръхчувствителност към НСПВС)?

В съвременната алергологична практика парадигмата „класически НСПВС = основен герой“ в системните реакции трябва да бъде преодоляна, тъй като значителен процент от тях би могъл да има друг реален спусък.