Психиатрични прояви при синдрома на Кушинг

Синдром на Кушинг това е ендогенен излишък на кортизол. Може да са свързани или не с хиперсекреция на алдостерон или андрогенни хормони, тези два вида хормони, идващи от надбъбречната жлеза.

Има два вида синдром на Кушинг:
1. ACTH зависим, в този случай лезията е на нивото на предната хипофиза (аденохипофиза). Този тип синдром на Кушинг се нарича още болест на Кушинг и може да бъде причинен от аденом на хипофизата, който секретира ACTH (аденокортикотропин), стимулиращ хормон за надбъбречната жлеза, който под въздействието на големи количества ACTH ще произведе излишен кортизол или хиперсекреция на CRH (Хормон, освобождаващ кортизол), който се секретира на ниво хипоталамус и който стимулира секрецията на ACTH от аденохипофизата, което от своя страна ще стимулира секрецията на кортизол от надбъбречната жлеза.
2. Независим от ACTH. В този случай лезията се намира в надбъбречната жлеза, която отделя излишен кортизол, без да се подлага на аденохипофизарно и хипоталамусно влияние. В този случай плазменият кортизол ще бъде изключително висок, докато ACTH ще бъде много нисък или дори потиснат, за разлика от болестта на Кушинг, при която ACTH е много висока, което от своя страна води до повишаване на плазмените нива на кортизол.

Съществува и ятрогенен синдром на Кушинг чрез прилагане на аналози на ACTH при надбъбречна недостатъчност или чрез прилагане на кортикостероиди (преднизон, дексаметазон, хидрокортизон).
Синдромът на Ятроген Кушинг се е увеличил през последното десетилетие поради многобройни автоимунни и ревматични заболявания, лекувани с глюкокортикоиди.

Астмата също е заболяване, при което глюкокортикоидите са често срещани и могат да причинят ятрогенен хиперкортицизъм.

Честотата на синдрома на Кушинг в САЩ е доста висока, 1-5 нови случая на 1 милион жители годишно, за Румъния все още няма валидна статистика по отношение на този синдром [1].
Синдромът на Кушинг може да се прояви с различни видове симптоми, сред които е изключително добре познат физически вид Кушингоид с коремно затлъстяване, лице на пълнолуние, проксимална миопатия, стрии и инсулинова резистентност.

Много често обаче синдромът на Кушинг се проявява с различни психиатрични прояви, при липса на други органични симптоми, психиатрични прояви, които се пренебрегват от много лекари, които не знаят степента на проблема. Всеки психиатър, който се опитва да диагностицира пациент със симптоми като параноя, депресия, психически и концентрационен дефицит, биполярно разстройство и прекомерна раздразнителност, трябва да обмисли диференциалната диагноза на синдрома на Кушинг. Друго ендокринологично заболяване, което дава психиатрични прояви, е хипертиреоидизмът, който също трябва да се има предвид. [2]

Патофизиология

Психичните прояви на синдрома на Кушинг са свързани с излишните глюкокортикоиди и повишено вътреклетъчно сигнализиране в глюкокортикоидни рецептори в мозъка. Неокортексът и хипокампусът имат най-висока плътност на глюкокортикоидните рецептори в мозъка, следователно и нарушенията на паметта, пред които са изправени пациентите.
Тъй като болестта прогресира и нивата на кортизол се увеличават, в мозъка има регулиране на глюкокортикоидните рецептори (техният афинитет към кортизол намалява, рецепторите вече не действат при много високи концентрации на хормони) и депресията се появява като основна психиатрична проява. Съобщава се за връзката на регулирането надолу на тези рецептори с намалени нива на серотонин и повишени нива на допамин в мозъка. [2]

Клинична и психиатрична оценка

Съобщени психиатрични прояви

Раздразнителност и неконтролиран гняв

депресия

Трудности с концентрация

Вегетативни нарушения

8% от пациентите страдат от загуба на апетит (анорексия), докато 34% имат много висок апетит. Намалено либидо се съобщава от повечето пациенти и се случва много рано в началото и обикновено е първата причина за посещение на лекар при мъжката популация, при която еректилната дисфункция може да се появи и от началото.
50% от пациентите страдат от безсъние. За разлика от безсънието при типична депресия, при синдрома на Кушинг се появява така нареченото широко безсъние, пациентът заспива лесно, но се събужда през нощта и не може да заспи по-късно. При идиопатична депресия се сблъскваме с ранното безсъние, при пациенти, които не успяват да заспят или заспиват много късно сутринта.
Във връзка с вегетативните разстройства, открити в началото на заболяването, има и спорадични депресивни епизоди, без да съществува депресивен фон. [2]

Връзката между психиатричните симптоми и нивата на ACTH и кортизол

Резултатът от психиатрично увреждане на пациента със синдром на Кушинг е в пряка корелация с нивото на кортизол, пациенти с параноя и/или объркване с най-високи хормонални стойности.
Повишаване на ACTH най-вече се свързва с депресивни състояния, като връзката между нивата на кортизол и депресията е по-слаба.
Пациентите с ACTH-зависим синдром на Cushing имат повишен кортизол и повишен ACTH, а пациентите със синдром на Cushing с надбъбречни аденоми следователно ACTH-независими потискат ACTH и повишен кортизол. Чрез сравняване на две групи пациенти, страдащи от тези състояния, беше установено, че пациентите с аденоми на надбъбречната жлеза имат много по-нисък резултат от депресия от тези с зависим от ACTH Cushing. Друго доказателство, което подкрепя твърдението, че депресията е по-свързана с повишени нива на АСТН, отколкото с повишени нива на кортизол, е, че депресията е свързана и с болестта на Адисън (първична надбъбречна недостатъчност), тъй като е свързана с много високи нива на АСТН в хипофизата при това състояние . [3], [4].