Прогестерон, витамини, метформин и аспирин, прилагани по време на бременност - "мит" или доказано лекарство?

Прогестерон, витамини, метформин по време на бременност - "мит" или лекарство, основано на доказателства?

Първо публикувано: 15 ноември 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Въпреки че бременността е физиологично състояние и раждането е естествен феномен, техните възможни усложнения, дори редки, са достатъчно тежки и скъпи, за да генерират непрекъснато търсене на ефективни средства. Преди да станат доказана медицина, повечето от тези терапевтични или профилактични интервенции се основават на прости и преки клинични наблюдения. Целта на тази статия е да изследва множеството администрирани и самостоятелно прилагани добавки по време на бременност в търсене на доказани ползи. Ето защо ние избрахме няколко от най-значимите акушерски усложнения (прееклампсия, преждевременно раждане, гестационен диабет, ранна загуба на бременност) и анализирахме резултатите от различни клинични проучвания и мета-анализи относно резултата от рутинно препоръчваните добавки (витамини, калций, омега 3 мастни киселини, прогестерон, метформин). Резултатите са до голяма степен разнородни и са свързани в голяма степен с изграждането на клиничните изпитвания, броя и подбора на пациентите. Заключение. В повечето случаи се препоръчва клинична преценка, но терапевтичните възможности са широко достъпни за голям брой акушерски усложнения и има достатъчно качествени данни, за да ги приложите в клиничната практика.

Обобщение

Въпреки че бременността е нормално физиологично състояние и раждането е естествен феномен, техните възможни усложнения, макар и редки, са достатъчно сериозни, скъпи във финансово и човешко отношение, така че да генерират постоянно търсене на ефективни средства за защита. Преди да станат доказана медицина, повечето терапевтични интервенции се основават на прости клинични наблюдения. Целта на тази презентация е да навлезе в множеството самостоятелно прилагани и администрирани добавки на бременни жени, търсейки доказателства за тяхната полза. Във връзка с това избрахме някои от основните акушерски усложнения (прееклампсия, преждевременно раждане, гестационен диабет, ранен аборт) и анализирахме различни клинични проучвания и мета-анализи върху резултатите от общи терапевтични интервенции (витамини, калций, омега 3 мастни киселини, метформин, прогестерон ). Резултатите са разнородни и до голяма степен са свързани с качеството на клиничните изпитвания, малкия брой случаи и подбора на пациентите. Заключение. Налични са терапевтични ресурси за прогресивно намаляване на честотата на различни патологии, свързани с бременността.

Опитът за систематизиране и оценка на ефектите от най-често използваните добавки за бременност може да спре върху витамини, прогестерон, метформин и аспирин.

витамини

Допълването на диетата на бременни жени с екстракти от микроелементи, заедно с препоръката за увеличаване на приема на макронутриенти и използването на висококачествена храна (не непременно превъзходна по количество) са едни от най-старите възможни препоръки, с дълбоки корени в традицията. Въпреки че не е ясно до каква степен е необходима добавка с някои витамини или минерали при липса на очевидни недостатъци, някои микроелементи се оказват полезни при целенасочената профилактика на фетални проблеми или акушерски усложнения. По този начин вече е общоприето полезността на допълването на диетата на младите жени с фолиева киселина, предварително, в идеалния случай, и в много географски райони тази добавка се е превърнала в популационна политика чрез обогатяване на някои храни.

Съществува хипотеза, че прееклампсията - чийто етиопатогенен механизъм, макар и очевидно да е разбран, не е напълно известен - може да бъде предотвратена или поне подобрена като клинична форма чрез различни манипулации с храни.

калций

Калцият е един от онези минерали, чието ниво е ниско в повечето умерени популации. По този начин има официална препоръка да се допълва диетата на жените между 19 и 50 години с 1000 mg елементарен калций/ден, с 1300 mg/ден за момичета между 14-18 години, с 1500-2000 mg/ден в случаите на намален прием на калций (веганска диета и др.) (1). При тези хранително дефицитни популации с ниски изходни нива на калций добавките с високи дози калций изглежда са придружени от намаляване на честотата на прееклампсия, особено в групата с високорискова хипертонична болест. Мета-анализ от 2014 г., включващ 13 рандомизирани проучвания и над 15 000 пациенти, оценява ефектите на добавките с калций (минимум 1000 mg/ден) спрямо плацебо върху скоростта на прееклампсия. Добавките с калций намаляват наполовина случаите на прееклампсия (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) и хипертония (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65), с по-добър ефект във високорисковата група бременни жени с по-ниска калциева основа. Трябва да се отбележи, че най-голямото проучване сред анализираните не забелязва намаляване на честотата на прееклампсия като цяло, а само намаляване на броя на тежките форми на заболяването (2) .

Изглежда, че ефектът от добавките с калций върху прееклампсията зависи до голяма степен от целевата популация. По този начин, проучване, проведено в САЩ, включващо 4589 млади, здрави бременни жени в периода между 13 и 21 седмици на аменорея, които са получавали или 2 g калций на ден, или плацебо през останалата част от бременността, не е установило по-нисък процент. на прееклампсия в калциевата група (6,9% срещу 7,3%) (3) .

антиоксиданти

Антиоксидантите са изпробвани като превантивна терапия за прееклампсия, започвайки от патогенния механизъм на ендотелните лезии при прееклампсия и от откриването на повишено ниво на маркери на оксидативен стрес в майчината кръв. Витамин С, витамин Е, селен, витамин А, различни комбинации от тях могат да бъдат намерени в мултивитаминните препарати за бременни жени. Мета-анализ на Cochrane на над 6000 бременни жени в 7 малки проучвания установява 3% намаление на абсолютния риск от прееклампсия при бременни жени с добавки, което е статистически незначително (4). Организацията на изследваните групи и малкият брой случаи обаче правят резултатите клинично неизползваеми. Понастоящем няма препоръки за добавки с витамин С или витамин Е за предотвратяване на прееклампсия, тъй като данните не показват полза в това отношение.

Омега 3 мастни киселини

Дълговерижните полиненаситени мастни киселини, известни още като омега 3 мастни киселини, не са основни мастни киселини, тъй като те могат да бъдат синтезирани от човешкото тяло, но в недостатъчни количества. Рибата е основният екзогенен източник на докозахексаенова киселина (DHA) и ейкозапентаенова киселина. Те са необходими за развитието и функционирането на мозъка и ретината, а препоръчителният дневен прием е 200 mg DHA, което може да се постигне чрез 2-3 хранения с риба седмично, което не се препоръчва поради съдържанието на метил живак. Следователно добавянето със специфични препарати е решението. Ако ефектът върху феталното невроповеденческо развитие все още е неясен, сигурно е, че препаратите от рибено масло нямат ефект върху намаляването на честотата на прееклампсия. Тази хипотеза беше повдигната поради противовъзпалителните и антиангиогенни ефекти на омега 3 мастните киселини. Две проучвания, включващи бременни жени с риск от прееклампсия, които бяха рандомизирани да получават риба или зехтин след 16 седмици, не откриха намаление. на честотата или тежестта на хипертоничната болест в групата на рибеното масло (5,6) .

метформин

Метформин преминава през плацентата и постига концентрации в плода, подобни на тези при майката. Но досега не са наблюдавани тератогенни ефекти, така че FDA класифицира това вещество в категория В. Единственото възражение би било свързано с андрогенния дефицит при мъжкия плод, но досега няма очевидни клинични последици.

Използването на метформин по време на бременност е придружено от намаляване на риска от развитие на гестационен диабет до 10 пъти и ако се появи, гликемичният контрол може да бъде постигнат чрез прием на същото лекарство. Най-голямото и най-важно проучване за употребата на хипогликемични средства по време на бременност е "Метформин при гестационен диабет" (MiG) (11,12). Това проучване включва 751 бременни жени с гестационен диабет, които са рандомизирани да получават или метформин (1000-2000 mg/ден), или инсулин. В групата на метформин е установено, че 46,3% се нуждаят от допълнителен инсулин, но необходимите дози са по-ниски, отколкото в групата само с инсулин. Тези пациенти, които се нуждаят от двойна терапия, започват с по-високо изходно ниво на кръвната захар, имат по-висок индекс на телесна маса и анамнеза за гестационен диабет, т.е. те са били част от по-рискова група.

Като се започне от същата първоначална група пациенти с хронична ановулация, която се характеризира фенотипично с повишен индекс на телесна маса, при бременни жени с наднормено тегло, лекувани с метформин, има подобрение в смисъла на намаляване на наддаването на тегло по време на бременност, но без влияние върху теглото на новороденото (13). Не всички изследвания са съгласни по този въпрос. Британско проучване не открива полза за антропометрията на майката, теглото на плода или неонаталната прогноза (14) .

Метформин причинява намаляване на нивото на s-flT 1 (разтворима fms-подобна тирозин киназа 1) и ендоглини, произведени от ендотелни клетки, част от противовъзпалителния и антиангиогенен ефект. По този начин той би действал върху биологичните фактори, участващи в задействането и утежняването на прееклампсията (15). Клиничните резултати са по-трудни за интерпретация. Трябва да се отбележи, че те включват пациенти, диагностицирани преди това с хронична ановулация и синдром на микрополикистозни яйчници (СПКЯ), група пациенти, характеризиращи се с безплодие, по-възрастна възраст при първа бременност, повишен риск от ранен спонтанен аборт, нарушение на плацентата и повишен на прееклампсия. Проучвания, рандомизиращи пациенти, получаващи метформин, при бременни жени в контролната група, която не е от СПКЯ, не откриват разлика в прееклампсията или теглото при раждане (16). Това означава, че метформин отменя биологичното увреждане на жените с СПКЯ, така че има благоприятен ефект. Но за категорично заключение са необходими проучвания за сравняване на бременни жени с подобен хормонален статус.

прогестерон

Добавянето на прогестерон е доказано в множество наблюдателни проучвания, за да бъде ефективно за предотвратяване на преждевременно раждане при високорискови бременни жени. Тези открития, заедно с ниска цена и добра поносимост, са довели до неоправдано разширяване на приложението на прогестерон, считано за почти панацея (името подсказва прогестационния ефект).

Прогестеронът е стероиден хормон с решаваща роля в развитието на ранна бременност, с ефект на поддържане на миометриалния мир през втората половина на бременността и с участие в началото на раждането, както срочно, така и преждевременно, когато се установи функционално намаляване. прогестерон в матката без промяна на плазменото ниво (17,18) .

Основните продукти и форми на приложение са:

17 хидроксипрогестерон капроат, синтетичен гестаген с интрамускулно приложение в дози, вариращи от 25 mg на всеки 5 дни до 1000 mg/седмично, започвайки от 16 седмици. Това е формата, препоръчана от FDA за предотвратяване на преждевременно раждане при бременни жени с положителна анамнеза.
естествен или микронизиран прогестерон с типично вагинално приложение. Предимствата на този препарат са повишената бионаличност на матката, като се избягва чернодробното преминаване и намалените системни ефекти. Обичайните дози варират от 100 до 400 mg/ден и са предпочитаната форма извън САЩ.
микронизиран прогестерон за перорално приложение.

Има няколко големи проучвания, които разглеждат ефекта на прогестерона. Едно от тях е бразилското проучване, което първоначално рандомизира 142 високорискови бременни жени да получават 100 mg вагинален прогестерон спрямо плацебо. Резултатите показват значително намаляване на преждевременното раждане и под 37 седмици, и под 34 седмици (19). Същият автор (E.B. Fonseca) възобновява проучването върху по-голяма група бременни жени, чийто основен критерий за избор е дължината на цервикалния канал под 15 mm и които са получили 200 mg вагинален прогестерон. Резултатите се запазват, раждането е значително забавено в прогестероновата група (19,2% срещу 34,4%; относителен риск 0,56; 95% CI) (20). Друго проучване, едно от най-новите, насочено главно към оценка на ползата от новороденото, е OPPTIMUM, което набира 1128 високорискови бременни жени, които са рандомизирани да получават 200 mg вагинален прогестерон спрямо плацебо от 22-24 седмици до 34 седмици. Изненадващо, резултатите не показват намаляване на раждаемостта под 34 седмици, нито намаляване на неонаталната смъртност или заболеваемост (21) .

На този етап препоръките за прогестерон могат да бъдат обобщени, както следва:

добавките с прогестерон намаляват с около една трета риска от преждевременно раждане при жени, които са имали анамнеза за преждевременно раждане с един плод и при бременни жени с къси ултразвукови вратове (15 mm/20 mm/25 mm - в зависимост от протокола) при настоящата бременност;

добавянето на прогестерон не е доказано ефективно за многоплодна бременност, освен ако няма анамнеза за преждевременно раждане с единичен плод или къса шийка на матката в настоящата бременност;

Рутинната употреба на прогестерон не носи полза и не се препоръчва.

заключения

От многото комбинации от лекарства, микроелементи и хормони, чиято полза се спекулира във връзка с бременността и чийто ефект е повече или по-малко тестван, може би най-обещаващата комбинация е метформин и аспирин, към които се добавя предубеждението фолиева киселина. и през първия триместър. Остава да се види и оцени до каква степен тези ползи ще се окажат стабилни и достатъчни, за да може този вид профилактика да бъде въведен по общ начин.