Предизвикателства при кърменето на недоносено бебе

Д-р Михаела Ниша, педиатър, международен сертифициран консултант по лактация,
Председател на Румънската асоциация на консултантите по кърмене

Резюме:
Кърменето се счита за златен стандарт в храненето на кърмачета и малки деца. Въпреки хранителните, стомашно-чревни, имунологични ползи за физическото и психическото развитие, скоростта на започване и продължителността на кърменето на недоносени бебета е по-ниска от тази на доносеното новородено. Това се дължи на предизвикателствата, пред които е изправено недоносеното новородено и неговите родители, включително поддържане на млечна секреция и преминаване от сонда към хранене с кърма.
Ключови думи: кърмене, недоносени новородени, кенгуру тип грижи, които

Резюме:
Кърменето се счита за златен стандарт за хранене на кърмачета и малки деца. Въпреки хранителните, стомашно-чревните, имунологичните, физическите и умствените ползи от развитието, скоростта на започване и продължителност на кърменето за недоносени бебета е по-ниска от тази на доносените бебета. Това се случва в резултат на предизвикателствата, с които се сблъскват недоносените и семейството му, включително установяването и поддържането на лактацията и прехода от хранене със сонда към кърмене.
Ключови думи: кърмене, недоносени новородени, грижи за кенгуру

Напредъкът на медицината през последните години, на наличните лечения и оборудване доведе до подобряване на шансовете за оцеляване на недоносените деца. Въпреки този напредък, проблемът с усложненията за тази уязвима група новородени остава. Въпреки че само 1-2% от всички новородени са недоносени деца с тегло под 1500 g, те имат по-висока смъртност и по-висок риск от усложнения в краткосрочен и дългосрочен план, включително вродени дефекти. развитие [24]. В този контекст всяка допълнителна подкрепа, предоставена на недоносеното новородено, включително чрез хранене, е особено важна.

Ползи
Ползите от кърменето за новородено и бебе са признати.
За недоносеното бебе кърменето и кърменето помагат за намаляване на детската смъртност и заболеваемост:
• намалява степента на инфекция;
• намалява честотата на некротизиращ ентероколит, повишава храносмилателната толерантност;
• може да предотврати появата на хронични белодробни заболявания;
• намалява честотата на преждевременна ретинопатия и отлепване на ретината;
• подобрява дългосрочната неврокогнитивна и сърдечно-съдова прогноза;
• увеличава привързаността между майка и дете [1].

Въпреки хранителните, стомашно-чревни, имунологични ползи за физическото и психическото развитие, скоростта на започване и продължителността на кърменето на недоносени бебета е по-ниска от тази на доносеното новородено.
Това се дължи на предизвикателствата, с които се сблъскват недоносеното новородено и родителите му, включително поддържане на млечна секреция и преминаване от сонда към хранене за кърмене [2].

Сред доказаните ползи от този вид грижи:
• намаляване на детската смъртност;
• намаляване на честотата на инфекциите;
• намаляване на продължителността на хоспитализацията;
• подобряване на привързаността между майка и дете;
• повишаване на удовлетвореността на родителите [4,5].

Обикновено новороденото, с памперс и шапка, се поставя върху празните гърди на родителя (обикновено майката), върху корема, в наклонено положение, след което и двамата са покрити с одеяло или палто. Кенгуру сесиите са поне 1-3 часа, непрекъснато. Те могат да бъдат постигнати с преждевременно стабилни новородени, но също и с вентилирани протези. В ситуации, когато това е възможно, медицински маневри, прилагането на лечение се извършва с недоносеното новородено на гърдите на родителя, с много ниско ниво на стрес. За клиники, желаещи да прилагат този вид грижи, има специални протоколи, разработени от професионалисти, които описват критериите за тегло и гестационна възраст, толерантност, мониторинг по време на контакт кожа до кожа, безопасен трансфер между инкубатор/изолат и родител [6 7].

Бариерите при прилагането на този вид грижи са:
• липса на информация за медицинския персонал за ползите;
• липса на практика и време на медицинския персонал;
• липса на ресурси (много претъпкани секции);
• родителски скептицизъм [3].

По отношение на кърменето, грижа от типа кенгуру, която чрез улесняване на контакта кожа до кожа между майката и недоносеното бебе, увеличава привързаността между майка и бебе, подобрява реакцията на майката към нуждите на детето, включително храненето, улеснява достъпа на детето към майчината гърда, намалява стреса на майката и я мотивира да поддържа и дори увеличава млечната секреция.

История на заболяване и лечение на майката
Документирането на патологичната история на майката и използваното лечение са важни, тъй като:
• някои патологии могат да обяснят защо новороденото е недоносено и хоспитализирано в TINN (отделение за интензивно лечение на новородени)
• може да предложи проблеми или предизвикателства при кърменето. Например майките с хормонални проблеми може да имат променена лактогенеза II (забавена при гестационен диабет). Ако хормоналните недостатъци не бъдат коригирани, секрецията на мляко може да намалее въпреки честото изцеждане.
• в случая на майката с операция за намаляване на гърдите е важно да се знае използваната хирургическа техника, тъй като някои хирургични процедури могат драстично да повлияят на способността на майката да кърми.
• има редки ситуации, при които заболявания или лечение на майката временно или трайно противопоказват кърменето.

Специфичният контекст на майките с деца, приети в интензивното отделение, ги предразполага към следродилна депресия. Важността на откриването на следродилна депресия при майки с деца, хоспитализирани в TINN, се дължи на нейните странични ефекти върху майката, детето и цялото семейство. Метаанализите показват, че майките с следродилна депресия имат променено поведение - те са по-малко привързани към детето, реагират по-малко на неговите нужди, могат да бъдат враждебни или натрапчиви към детето [8]. Също така при майките с депресия има по-малко положително поведение на родителите, продължаване на кърменето и спазване на правилата за безопасност на детето [9]. Това са много важни аспекти, особено след като тези деца имат по-голяма уязвимост, свързана с процеса на развитие.

Използването на различни лекарства от майката изисква документация за тяхната съвместимост с кърменето, особено когато става въпрос за недоносено новородено. Изисква се документация относно фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на лекарството: скорост на абсорбция, разтворимост на мазнини, свързване с протеини, полуживот, съхранение в определени тъкани и др. [10]

Инсталиране на лактогенеза II
Началото на лактогенеза II е важна информация, която може да предполага различни проблеми, свързани с лактацията. Забавянето в началото на лактогенезата II се определя като отсъствие на сугестивни признаци (топли, възпалени гърди, изтичане на кърма, усещане за стягане, изтръпване в гърдите) повече от 72 часа след раждането и количества под 9 грама на хранене на 60 часа след раждането. Отложеното начало на лактогенеза II може да е предсказващо за изключително кърмене. В случай на майки с хормонални проблеми (нелекуван хипотиреоидизъм, диабет, затлъстяване, синдром на поликистозните яйчници, синдром на Sheehan и други), задържане на плацентата, недостатъчност на жлезистата тъкан, началото на лактогенезата II не е описано от майката или настъпва късно. Други рискови фактори: вид раждане, раждаемост, лекарства, преждевременно раждане [11]. В случай на майки, които раждат преждевременно, има забавяне в началото на лактогенезата II и освен това ниският обем мляко е свързан с използването на кортикостероидна терапия за съзряване на белия дроб на плода [11].

Поддържане на млечната секреция
За да се поддържа лактацията, когато бебето не е кърмено, се препоръчва честота на изпразване на гърдите поне 5-6 пъти за 24 часа, с доене през нощта, в зависимост от извлечените количества. Намаляването на честотата има следствие във времето намаляването на добитите количества и постепенното отбиване. Въпреки че ръчното доене се счита за най-хигиенично, техниката на ръчно доене не е лесна за овладяване от всички майки. Майките предпочитат електрически помпи, защото са по-удобни [12]. Освен това има доказателства, че повече мляко се извлича с помощта на електрически помпи, отколкото с ръчно доене [13].

Използването на ръцете, докато изпомпвате гърдите си, е по-ефективно. Проучване на Станфордския университет показва, че майките на недоносени бебета, използвали тази техника, наречена практическо изцеждане, са установили обилна млечна секреция. Изследването също така показва, че извличането на коластра чрез ръчно доене 6 пъти на ден през първите 3 дни е свързано с по-обилна секреция на мляко по-късно. Друга група майки, които през първите дни извличаха ръчно коластра с честота по-малка от два пъти на ден, въпреки че използваха електрическата помпа след първите 3 дни със същата честота като първата група, извличаха много по-малки количества мляко [15 ].

Бариери за поддържане на млечната секреция:
• усложнения при бременност
• безпокойство за здравето на детето
• следродилна депресия
• Липсата на интимност засяга започването на кърмене и кърмене
• раздяла майка-дете. В идеалния случай майката споделя същия резерв с недоносеното новородено, за да улесни грижите от типа Кенгуру и кърменето
• достъп до удобно и професионално оборудване за кърмене. Има двойни електрически помпи за болнична употреба, които са предназначени за употреба от майки на недоносени бебета. Препоръката е майката да изпомпва гърдите едновременно около бебето, като го гледа. Включването на възможно най-много сетива в процеса на изпомпване има благоприятен ефект върху извлеченото количество (майката гледа детето, помирисва дрехите му)
• подкрепа за медицинския персонал и семейството, при липса на която майката може лесно да се откаже от кърменето [14].
Позитивното отношение към изцеждането и очакването на кърменето имат положителен ефект върху поддържането на лактацията [14]. На майките се препоръчва да участват в групи за подкрепа на кърменето за майки с деца, приети в отделения за интензивно лечение.

Начини на хранене
Проучване, проведено от Tymann, показва, че 80% от децата, хоспитализирани в интензивното отделение, са получавали майчиното мляко като първа храна, а при изписване 66% от децата са били хранени с кърма. Подобряването на тези проценти в сравнение с предишните е направено с помощта на екип, който предоставя информация на майките и комплект за събиране на коластра [16].

Като начин за ентерално хранене в повечето случаи на недоносените бебета се започва чрез сонда. Впоследствие, в зависимост от практиките на отделението за интензивно лечение, обикновено се преминава към хранене от шише, след това кърмене. Съществуват методи за хранене като бебешка чашка, паладий или хранене с пръсти, които могат да се използват при недоносени бебета и кърмачета и имат предимства пред шишето, тъй като няма риск да не се приеме гърдата след това [17]. Проучване, сравняващо диетата за бебешки чаши с тази, използвана в небцето за недоносени новородени, показва по-голямо наддаване на тегло и по-кратко време за пълноценно хранене през устата в групата на недоносените бебета, които хранеха го с небцето. В случай на кърмещи майки, но диетата на бебето е смесена, бебето може да бъде допълнено на гърдата, като се използва устройство като Допълващата система за кърмене (SNS), което се предлага и у нас. Тези методи на хранене са по-малко известни и използвани у нас, отнемат много време, но са идеални за включване на семейството в храненето на детето.

Значението на консултациите при кърмене

Проучване, което се стреми да тества ефективността на програмата за консултация по лактация, показва подобрение в процента на кърмене от 31% на 47%. Това подобрение не зависи от майчините фактори [18]. Има ситуации, при които майките с деца, хоспитализирани в отдел TINN, нямат достъп до консултанти по кърмене. В тези ситуации най-подходящата подкрепа при кърменето е представена от медицински сестри [19]. Следователно, подобряването на знанията, които сестрите имат относно кърменето и кърменето, също ще повлияе на това как майките ще бъдат подкрепяни и консултирани [20]. Кратките образователни програми, които включват много практика и мотивация за персонала, могат да дадат на сестрите увереността, от която се нуждаят, за да подпомогнат лактацията [21]. Процентът на изключително кърмене при изписване от отделението на TINN, в проучване, което е разгледало 13 отделения на TINN в Италия през годината, е бил 28%. Проучването показа уязвимост на групата недоносени бебета с междинно тегло (1500-2499g), имащи най-нисък процент на кърмене/кърмене [22]. Процентът на кърмене при изписване е по-висок в секции TINN, където има достъп до дарено майчино мляко (60,4% срещу 52,8%) [23].

Заключение
Въпреки че честотата на започване и продължителността на кърменето са по-ниски при недоносените, отколкото при доносените, въпреки високата уязвимост на тази група, познаването на предизвикателствата, пред които са изправени родителите и недоносените деца, може да подобри тези статистически данни. Достъпът до информация и подкрепа за консултанти по лактация от сертифицирани консултанти или обучен медицински персонал може да помогне на майките да поддържат и дори да увеличат секрецията си на мляко.