Прахова Педиатрични новини ПЪЛЕН ТЕКСТ РУМЪНСКИ

КРИПТОРХИДИЯ - СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ

Д-р Дойна Пле] ca *, д-р Йоан Ангелеску **

* Педиатрична клиника, Детска клинична болница "Д-р Виктор Гомой", Букурещ

** Педиатрично отделение, окръжна болница Прахова

Авторът анализира честотата, етиопатогенезата, хистопатологичните лезии и клиничните аспекти, които се срещат при крипторхизъм при деца. По-долу са дадени препратки към съвременните параклинични изследвания и съвременните възможности за лечение.

Ключови думи: крипторхия; съвременни концепции; дете.

Крипторхидия - нови концепции

Като начинаещ авторът представя общи данни относно честотата, етиологията, патогенезата, хистологичните и клиничните аспекти на крипторхидията при деца. Обсъждат се подробно съвременните параклинични изследвания и новите терапевтични мерки.

Ключови думи: крипторхидия; нови концепции; дете.

Крипторхизмът е терминът, който дефинира съвкупността от позиционни аномалии на тестиса, с няколко варианта: тестис във физиологично високо положение, подвижен или прибиращ се тестис, ектопия на тестисите и задържане на тестисите. По-доброто разбиране на физиологията на оста хипоталамус-хипофиза-гонада и хистологията на развитието на тестисите оказва значително влияние върху терапевтичното отношение към тестисите с крипторхизъм.

Описани са няколко фактора, свързани с повишен риск от крипторхизъм (Hjerkvist, 1989): токсимия на бременността, цезарово сечение, състояние на новороденото, хипоспадия, вродена луксация стар, ниско тегло при раждане. Някои автори твърдят, че студените сезони - зимата - ще благоприятстват раждането на деца с крипторхизъм.

Връзката между гестационната възраст, теглото при раждане и честотата на крипторхизъм е добре известна; по този начин, честотата на крипторхизъм при недоносени деца би била 10 пъти по-висока, отколкото при доносени деца. Като процент, честотата на крипторхизъм ще бъде 100% при новородени с тегло при раждане над 900 гр., В сравнение с 68,5% при новородени с тегло под 1800 гр. и в сравнение с 3,1% при доносени новородени, с нормално тегло за гестационна възраст (Таблица I). Тази честота намалява с увеличаване на възрастта, така че на възраст от 1 година процентът на децата с крипторхизъм се намалява до 0,8%, както за недоносени бебета, които Знаете за новородените навреме. В проучване, проведено в Обединеното кралство (Chilvers et al., 1986), върху 7500 новородени, разпространението на крипторхизъм е 5% при раждането и 1,7% при раждането. възраст от 3 месеца. Друго, по-скорошно проучване, проведено в Съединените щати (Berkowitz GS. 1993) върху партида от 6935 новородени мъже, показва 3,7% разпространение на крипторхизъм при раждането. и 1% на възраст от 3 месеца и 1 година. По-висока честота на крипторхизъм се наблюдава при новородени с ниско тегло и близнаци. При всички близнаци и повечето недоносени бебета тестисите са спаднали до 3 месеца или 3 месеца от точната дата на раждане за недоносените бебета.

Въпреки че честотата на крипторхизъм се е увеличила леко през последните години, честотата на орхидопексията се е утроила, отношението се е променило от по-доброто разбиране на хистологичните промени, настъпили в началото на тестиса с крипторхизъм, първичен или вторични.

През 4-тата седмица на вътрематочния живот първичните зародишни клетки в ембрионалната торбичка мигрират към зародишния хребет. Тестисът се формира през 7-та седмица от вътрематочния живот и става хормонално активен през 8-та гестационна седмица, когато е съставен от клетки на Сертоли, големи; впоследствие се образуват клетки на Лейдиг и семенни каналчета. Феталните клетки на Сертоли, стимулирани от хипофизен фоликулостимулиращ хормон (FSH), секретират мулеровия инхибиторен фактор (MIF), който определя инволюцията на ипсилатералния канал на Мюлер. MIF причинява увеличаване на броя на андрогенните рецептори на повърхността на клетъчната мембрана на Leydig.

На 10-11 гестационна седмица клетките на Leydig, стимулирани от хорион гонадотропин, плацентарен и хипофизен лутеинизиращ хормон (LH), отделят тестостерон, основен хормон. за разграничаване на канала на Wolff в епидидима, семепровода и семенните мехурчета.

На 10 до 15 гестационна седмица развитието на външните гениталии е завършено, в зависимост от превръщането на тестостерона в дихидротестостерон (DHT) под въздействието на ензима 5-алфа-редуктаза, който присъства. Във външните гениталии във формация. DHT се свързва с андрогенните рецептори във външната генитална тъкан, за да трансформира ембриона в мъжки плод (фиг. 1). При мъжкия плод се регистрира начална вълна на тестостерон между 11 и 16 гестационна седмица, със стойности над 230 ng/dl. Впоследствие, поради отрицателната обратна връзка, предизвикана от повишените концентрации на майчин естроген върху хипофизната жлеза, стойността на феталния тестостерон намалява и остава между 75 - 100 ng/dl до след раждането., когато, намаляването на майчините естрогени в циркулацията, стимулира гонадотропините на хипофизата, които определят втора "тестостеронова вълна" с максимални стойности на възраст от 60 дни. Този факт е от съществено значение за спускането на тестиса в скротума, събитие, което се наблюдава през първите 3 месеца от живота, но също така и за бъдещата сперматогенна функция.

Клетките на Leydig се превръщат в малки, млади клетки на Leydig, които остават "в латентно състояние" до пубертета, когато повишените нива на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH) причиняват повишаване на LH и тестостерон, което води до пубертетно развитие. До 1-годишна възраст структурата на тестиса с крипторхизъм е същата като тази на понижения нормален тестис, след което крипторхидният тестис претърпява промени, които се състоят в намаляване на броя на зародишните клетки., появата на анормални клетки на Leydig и перитубуларна фиброза. В същото време контралатералният тестис също показва намаляване на броя на зародишните клетки, но в по-малка степен. Това би обяснило повишената честота на безплодие при пациенти с едностранен крипторхизъм, което води до единодушно заключение: ранната орхидопексия за предотвратяване на хистологични промени в тестисите и осигуряване на плодовитост възможно най-близо до нормално.

Механизмът на спускане на тестисите все още е несигурен; все пак се приема, че в произхода на крипторхизма могат да участват механични, ендокринни и невронни фактори.

Повишеното коремно налягане и сцеплението върху кремастерианския мускул или губернакум се предизвикват като механични фактори, които могат да се намесят в появата на крипторхизъм.

Аномалиите на оста хипоталамус-хипофиза са в началото на някои синдроми, които са придружени от крипторхизъм. Дефицит на GnRH се наблюдава при синдром на Kallmann и синдром на Prader-Willi. Хипофизната хипоплазия е свързана с тестикуларна хипоплазия и аномалии в развитието на канала на Wolff в резултат на аномалии на гонадотропините. Липсата на MFI във феталния тестис води до интерсексуални състояния с персистиране на канала на Мюлер. Намаленият или липсващ 5-алфа-редуктазен ензим може да е причина за микрогенитализъм или сексуална неяснота. Тези аномалии на андрогенните рецептори могат да се наблюдават в случаите на феминизирани тестиси или синдром на Reifenstein, които са свързани с крипторхизъм.

Неспускащият се тестис е тестис, който не се намира в скротума и не може да се манипулира в скротума. Истинският неспускащ се тестис се спира при спускането си по нормалната траектория на ингвиналния канал, докато ектопичният тестис следва аберален път, по една от точките на фиксиране на губернакума, те достигат nd: [в повърхностната ингвинална торбичка; върху средното лице на бедрото, в горната част; в основата на пениса; [п перинеум; В контралатералната скротална торбичка. По този начин се извършват вариантите на тестови ектопия, а именно:

- префасциален или превъзходен ингвинален, при който тестисът е разположен под кожата, обърнат отпред от ингвиналния канал, семенната връв има нормална дължина. Този вариант е трудно да се различи от тестиса, спрян в миграция, като диагнозата се уточнява интраоперативно.

- бедрена ектопия (изключително рядко);

- кръстосана ектопия (изключително рядко).

Някои автори са описали вариант на спуснатия тестис, плаващия тестис, който може да бъде мобилизиран в горната скротум, но се оттегля след спиране на напрежението върху него. Анатомичните характеристики на плаващия тестис са: той няма фиксация на губернакума, като по този начин е склонен към усукване; има широк вагинален процес, който прави тестиса много подвижен. 24% от плаващите тестиси намаляват в обем в сравнение с нормалния тестис и представляват хистологични аномалии, което ги кара да се считат за истински крипторхизъм, изискващ орхидопексия.

Прибиращият се тестис заема позиция извън скротума, но може да се манипулира в скротума, където остава дори след спиране на напрежението, елемент, който го отличава от плаващия тестис. Прибиращият се тестис не претърпява хистологични промени и като причина за появата му се счита наличието на хиперактивен кремастериев рефлекс. Този рефлекс намалява по интензитет с възрастта, така че в пубертета прибиращият се тестис остава в скротума. Ако е трудно да се разграничи прибиращ се тестис от истински крипторхизъм, може да се използва кратък курс на човешки хорион гонадотропин, което води до понижаване на прибиращия се тестис.

Има ситуации, при които тестисите напълно се спускат, изкачват се спонтанно и заемат постоянно извънскротално положение. Тези тестиси претърпяват дегенеративни трансформации като тези с първичен крипторхизъм, изискващи хирургично лечение.

Тестисите могат да се изкълчат вторично, например след хернирафия, когато прилепнат към белега на слабините. В тези случаи може да е необходима вторична орхидопексия, за да се предотврати атрофия на тестисите, която се появява за определен период от време.

При нормалното новородено скротумът е широк, тестисите са големи и лесно се палпират; до 3-месечна възраст е лесно да се изследва бебето с крипторхизъм, поради факта, че пациентът е отпуснат и кремастеровият рефлекс отсъства. По-възрастните бебета, които също са със затлъстяване, са по-трудни за изследване. Оптималното време за изследване е възрастовият диапазон между 3 месеца и 6 месеца, така че след реакцията на тялото на втората "вълна" на тестостерон. Позицията за изследване е тази, която предлага по-голяма релаксация на това ниво: позицията на „жабата“ или седнало положение. Ако тестисът е осезаем, но не в скротума, той се изтегля надолу от ингвиналния канал и се отбелязва най-дисталното му положение; когато не може да бъде изтеглен под 4 cm. под срамната част на гръбначния стълб се счита за деформиран тестис. Ако тестисът не е осезаем и никога не е бил спускан през ингвиналния канал, ингвиналният канал, перинеалната, бедрената, предпубисната област ще бъдат изследвани, за да се установи позицията на ектопичния тестис.

25% от децата с едностранен или двустранен крипторхизъм и хипоспадия имат интерсексуални състояния като смесена дисгенезия на гонадите или мъжки псевдохермафродитизъм. В случаите с мъжки фенотип и двустранни непалпируеми полови жлези се разглежда възможността за хипоталамо-хипофизна недостатъчност. Задържането на тестисите може да бъде свързано с други аномалии като: монархия или анархия, еписпадия, екстрофия на пикочния мехур, малформации на горните пикочни пътища или синдром на "сливен корем".

4.2. Параклинични и образни изследвания

При детето с нематериални тестиси първоначалната оценка включва хормонални изследвания. Повишените нива на FSH и LH, както и липсата на реакция на тестостерон, показват двустранно отсъствие на тестисите. Повишените нива на гонадотропин и намаляването на 17-кетостероидите в урината за 24 часа водят до съмнение за първичен хипогонадизъм.

За да се определи дали липсва тестис или не, при деца се използват и други диагностични методи като ултразвук, венография, херниография, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). ). Ултразвукът и КТ позволяват разположението на ингвиналните тестиси, непостижимо, при по-големи момчета. Венографията е инвазивна процедура и е ограничена до употреба при малки бебета с малки гонадни съдове. Нито едно от гореспоменатите изследвания не може да осигури точна диагноза за липсващ тестис или малко ядро на тестисите с персистиране на семенни каналчета, случаи, при които се изисква лапараскопия. Този метод е и терапевтичното решение за нематериалните тестиси, като се знае повишеният риск от тяхното злокачествено заболяване.

През последните 20 години се използва като терапия вместо хорион гонадотропинов хормон (HGC), гонадотропин освобождаващ хормон (GnRH), който има по-малко странични ефекти и не предизвиква вирилизация. Освен това се прилага като спрей за нос и не се инжектира.

За ингвиналните и прескроталните тестиси се прави конвенционален ингвинален разрез, който позволява тестисът да бъде приведен в скротума. Когато има херния сак, се извършва внимателна и деликатна дисекция. Тестисът се спуска без напрежение върху сперматозоидите, което би довело до съдова тромбоза и вторична атрофия на тестисите.

При непалпиращи се тестиси се прави разрез в ингвиналния канал и при необходимост се извършва интраабдоминално изследване, нискорискови техники и добри резултати.

Когато тестисите имат висока локализация, техниката е сложна, като първоначално се изисква лапараскопия, за да се определи наличието или отсъствието на тестиса и възможността за стандартна орхидопексия. Ако тестисът отсъства, ще се обмисли защитата на единичния тестис и имплантирането на тестикуларна протеза вместо липсващия тестис, мярка с благоприятен ефект от гледна точка на "козметичния" и психологически аспект. на момчето. Знаейки, че повечето отсъстващи тестиси са резултат от пренатална торзия на тестисите с последователна атрофия, разумно е да се практикува зашиване на единичния тестис на място, за да се предотврати подобна ситуация на неговото ниво. Понастоящем тестикуларната протеза се състои от външна разширяваща се силиконова обвивка със съдържание на физиологичен разтвор. Потенциалните рискове като инфекция, хематом или отхвърляне са необичайни

6.1 Ефект върху плодовитостта

Безплодие е съобщено при 50% от пациентите с едностранен крипторхизъм и при 75% от пациентите с двустранен крипторхизъм. Прогресивното влошаване на структурата на тестисите започва на възраст от 6 месеца и понякога промените са необратими на възраст от 2 години. Екстраскроталната локализация води до намаляване на обема на тестисите с прогресивно влошаване на структурата му: намаляване на диаметъра на семенните тръби, загуба на зародишни клетки, перитубуларна и интерстициална фиброза. Той също така влияе върху плодовитостта и има ненормална дуктална структура: необичайно закрепване на епидидима към тестисите и съдова атрезия, засягаща транспорта на спермата. Тези дуктални аномалии са толкова по-чести и тежки, колкото по-високо е положението на тестиса.

Друг фактор, който влияе върху плодовитостта, е плазменото ниво на тестостерон в постнаталния период, знаейки, че този хормон участва в понижаването на тестисите в скротума; интратестикуларният тестостерон (ITT) причинява съзряване на зародишните клетки и сперматогенеза. Наскоро Turner] и сътр. показа, че интратестикуларното инжектиране на натоварени с тестостерон микросфери може да възстанови нивото на ITT и нормалната сперматогенеза при плъхове, лекувани с LHRH антагонисти, поддържайки и нормални серумни нива на тестостерон. Това проучване показва тясната връзка между интратестикуларния тестостерон и плодовитостта.

6.2. Крипторхизъм и злокачествено заболяване

Рискът от злокачествено заболяване за тестис с крипторхизъм е 22 пъти по-висок, отколкото при общата популация, а при интраабдоминална локализация рискът е 6 пъти по-висок, отколкото при други локализации. Доказано е, че една четвърт от туморите се развиват в долния контралатерален тестис, което показва, че тестикуларната дисгенезия е двустранна при едностранния крипторхизъм. Мъжете с безплодие, атрофичен тестис след орхидопексийна недостатъчност, контралатерален тестис при пациенти с ипсилатерален карцином и случаи на крипторхизъм, свързани с интерсексуални състояния с "Y" хромозома, са изложени на риск от злокачествено заболяване.

Абсолютно необходима е ранната орхидопексия, на възраст 1 година, тъй като тя намалява потенциала за злокачествено заболяване и дава по-добър достъп за проследяване на този риск, ако тестисът е в скротума.