Постбариатрична контрацепция

Методи за контрацепция след бариатрична хирургия

Първо публикувано: 15 октомври 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Обобщение

затлъстяване това е най-честото метаболитно заболяване и често се свързва с тежки хронични заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, диабет, синдром на сънна апнея и др. Характеризира се с излишък на мастна тъкан. Световната здравна организация (СЗО) класифицира нивата на затлъстяване въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ), изчислен чрез съотношение тегло/височина² (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на затлъстяването (според СЗО)

В Румъния приблизително 30% от населението страда от затлъстяване, като най-засегнати са хората на възраст между 15 и 64 години. По тази причина затлъстяването е проблем на общественото здраве, като честотата и разпространението му непрекъснато се увеличават. В случай на неуспех на диетичната терапия и медикаментозното лечение, бариатричната хирургия става опция за лечение на тежко затлъстяване.

Бариатрична хирургия (Хирургия при затлъстяване) се състои от различни хирургични процедури, които намаляват приема на калории чрез промяна на анатомията на храносмилателния тракт. Класифицира се в три вида:

1. Ограничителен: ограничава количеството погълната храна (стомашна лента - стомашен пръстен, стомашен ръкав - надлъжна гастректомия, интрагастрален балон).

2. Малабсорбиране: променя процеса на храносмилане (байпас на йеюноиуса).

3. Смесени: стомашен байпас, билиопанкреатична диверсия.

Бариатричните хирургични техники се подобриха значително, което доведе до успешно намаляване на теглото и свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Процедурите обаче остават технически трудни, а има и много краткосрочни и дългосрочни усложнения. Непосредствените усложнения са: белодробна емболия, венозна тромбоемболия, ентерална фистула при анастомозата, инфекции на рани, инцизионна херния, повръщане, синдром на дъмпинг, обструкция на горната част на стомашно-чревния тракт, ендогенна хиперинсулинемична хипогликемия с несидио. Дългосрочните усложнения включват: недохранване с протеини, костни метаболитни заболявания, чернодробна дисфункция, недостиг на калций, фолиева киселина, желязо, тиамин, витамин В12 и витамин D.

Ползите от бариатричната хирургия се състоят от:

намаляване на телесната маса;
облекчаване на диабет, хипертония, дислипидемия, сънна апнея;
регулиране на менструалния цикъл и подобряване на плодовитостта при тези пациенти (1) .

Тъй като плодовитостта може да се увеличи при жени в репродуктивна възраст, претърпели бариатрична хирургия, тези пациенти може да са изложени на повишен риск от непланирана бременност. Поради хранителните ефекти на бариатричната хирургия последиците за майката и плода са особено тревожни. По този начин бременността трябва да се избягва за период от 12-24 месеца след интервенцията, през който се появяват следоперативни усложнения и масивна загуба на тегло (1). .

Проучване, проведено в Швеция през 2012 г. върху 563 жени, подложени на бариатрична хирургия на възраст между 18 и 45 години, идентифицира голяма необходимост от осигуряване на по-добро противозачатъчно консултиране за тази нарастваща група жени ( 2). 30% от тези пациенти не са използвали никакъв метод за контрацепция през първата година след операцията. Само 60% от тях са били наясно с препоръките за избягване на бременност през първите 12-18 месеца след бариатрична операция. Методът на контрацепция, най-често използван в проучването, е вътрематочното устройство (мед - 13,7% или освобождаване на левоноргестрел - 15,3%), последвано от орални контрацептиви (CO) - 23,1% (от които 10,5 % - CO само с прогестини) и бариерен метод за контрацепция (презерватив - 19,5%).

Постбариатричните контрацептиви (съгласно Обобщената диаграма на медицинските критерии за допустимост на САЩ за използване на контрацептиви) са намерени в Таблица 2.

Таблица 2. Средства след бариатрична контрацепция (съгласно Обобщената диаграма на американските медицински критерии за допустимост за използване на контрацептиви)

а. ВМС с медна тел е предпочитаният метод за контрацепция при жени със затлъстяване и след бариатрия. Той има нисък процент на неуспех в сравнение с бариерните контрацептивни методи. ВМС с медна тел не са свързани с увеличаване на теглото или потенциалните рискове от съдържащите естроген контрацептиви. Друго предимство на това е ефективното му използване като метод за спешна контрацепция, тъй като спешните орални контрацептиви могат да бъдат малабсорбирани, което води до неуспех (7). Всяка спирала осигурява ендометриална защита и намалява риска от ендометриална хиперплазия и рак на ендометриума (8). Недостатъкът се крие само в техниката на въвеждане, понякога изискваща по-дълги спецификации и/или ултразвуково насочване.

б. ВМС на левоноргестрел - това е друг метод за контрацепция от първи избор. Въпреки че устройството съдържа хормон, левоноргестрел, действието му е локално само за ендометриума. Серумното ниво на левоноргестрел е много ниско и системните му ефекти са незначителни. ВМС на левоноргестрел представлява особен интерес за затлъстелите жени, които са изложени на по-голям риск от хиперплазия и рак на ендометриума. Тъй като тази спирала освобождава голямо количество прогестин в маточната кухина, тя може да предотврати тези видове патологии при затлъстели жени. Ограничаването на употребата на това устройство е същото като при медната тел, а именно в затрудненото излагане на шията на пациенти с много висок ИТМ (7) .

в. Комбинирани орални контрацептиви:

Противопоказанието на естроген при затлъстяване обща обща истина важи

Основната детерминанта на атерогенния процес е възпаление на съдовия ендотел и увреждане на липидния профил. Нараняването на артериалната стена активира ендотелните клетки и инициира синтеза на възпалителни протеини. Моноцитите, привлечени към съдовата стена, се трансформират в макрофаги, които включват окислени липопротеини, като по този начин се превръщат в наситени с липиди пяна клетки (Фигура 1). Азотният оксид (NO), произведен от ендотел, играе ключова роля в поддържането на съдовото здраве и защитата на съдовите лезии.

Фигура 1. Възпаление на съдовия ендотел и увреждане на липидния профил (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)

Фигура 2. Ефекти от естрогена върху липидния профил (http://umfcd.summon.serialssolutions.com.ezproxy.umf.ro)

естроген има антиароматен ефект. А именно, чрез въздействието му върху липидния профил (HDL, VLDL, ¯ LDL), чрез регулиране на транскрипцията на NO и чрез увеличаване на биоактивността на NO на съдово ниво (фигура 2) (3) .

прогестерон има едновременно синергичен ефект с естроген (антиандрогенен и алдостерон) и антагонизира ефектите на естрогена (в зависимост от генерирането) върху липидния профил (¯ HDL, LDL) и има възпалителен ефект върху съдовата стена (4) .

Е + номегестрол ацетат (IV) - няма значителни ефекти върху липидния профил.

Е + левоноргестрел (II) - няма промени в общия холестерол, ¯ HDL, LDL, общите глицериди.

Е + дросперинон (IV), дезогестрел (III) - HDL, ¯ LDL.

Съвременният Е + прогестерон - благоприятен ефект върху липидния профил.

CO само с прогестерон - нямат значително влияние върху коагулацията и фибринолизата (5) .

Мастна тъкан той е активен ендокринен орган; при затлъстели жени нивото на лептин е повишено, а на адипонектин ниско, което води до повишена инсулинова резистентност. Нивата на андроген също могат да бъдат увеличени. Тези промени са свързани с ановулация.

Таблица 3. Класификация на прогестероновите контрацептиви, използвани след бариатрична хирургия

Влиянието на хормоналната контрацепция върху затлъстяването и метаболизма е изследвано в експериментално проучване върху затлъстели маймуни резус, лекувани с КОК, при което е започнала нормолипидна, нормоглюцидна диета (6). Адипонектинът се освобождава от адипоцитите и има защитен ефект при антиатерогенни и противовъзпалителни механизми. Адипонектинът също така понижава серумната глюкоза, свободните мастни киселини и триглицеридите. Резистентността се освобождава от адипоцитите и макрофагите, а повишаването му е свързано с инсулинова резистентност и сърдечна недостатъчност (при възрастни хора). При затлъстелите резус маймуни адипонектинът има ниски стойности поради излишък на мастна тъкан, а резистентността има същите стойности като при жени с нормално тегло. След приложение на COCs беше установено:

адипонектин (повече в групата със затлъстели жени, с по-голяма загуба на тегло и мастна тъкан),

резистентност (след спиране на COC нивото му остава високо при затлъстели жени).

Изводите от това проучване относно ефектите от прилагането на КОК са, че те водят до подобряване на метаболитния профил, ¯ мастна маса, нормализиране на нивата на адипокин, сърдечно-съдов риск.

Повишава се плодовитостта при жени в репродуктивна възраст, претърпели бариатрична хирургия, в резултат на което има повишен риск от непланирана бременност. Отрицателните хранителни ефекти на бариатричната хирургия (повръщане, диария) водят до последствия за майката и плода, така че бременността трябва да се избягва в продължение на 12-24 месеца след операцията. Най-добрият препоръчителен метод за контрацепция е спирала, освобождаваща медна тел или левоноргестрел с нисък процент на неуспех, не е свързана с увеличаване на теглото и не е изложена на пациента на тромбоемболични рискове. Бариатричните процедури, абсорбиращи малария (билиопанкреатична диверсия или йеюнален байпас) могат да повлияят на абсорбцията на орални контрацептиви, намалявайки тяхната ефективност. По този начин се препоръчва употребата на не-орални хормонални контрацептиви. Поради благоприятните ефекти върху липидния метаболизъм, при пациенти със затлъстяване се препоръчва приложението на CO, комбинирано с най-съвременния прогестерон.