Остеит и остеомиелит на челюстите

Остеитът и остеомиелитът на челюстите са инфекциозни лезии от некротичен и деструктивен характер, причинени от пиогенни микроби. При остеит има лезии на самата костна тъкан, включително области на челюстите, които липсват или са много бедни на медуларна тъкан, а именно кортикалната част (кортикален остеит или остеопериостит), или алвеоларния процес (алвеоларен остеит). При остеомиелит лезиите засягат костта като цяло, а именно както костната тъкан, така и медуларната тъкан, като процесът е дифузен и включва големи части от челюстта.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНИЯ

В челюстите остеитът и остеомиелитът са много по-чести, отколкото в останалите кости. Тази специална честота се дължи на факта, че челюстите имат редица състояния, които благоприятстват местоположението и развитието на инфекции:

Зъбите се имплантират в челюстите, които много често имат остри и хронични септични огнища и по този начин могат да засеят костта; челюстите имат близки отношения с устната кухина, носните ямки, максиларните синуси, от които инфекцията може да се разпространи в костта; челюстите до голяма степен са покрити с прилепнала лигавица, така че травматичните или патологичните септични лезии могат директно да инфектират костта; челюстите претърпяват поредица от непрекъснати процеси на трансформация, чрез формиране и изригване на зъбите, така че почвата да стане благоприятна за обжалването на общите инфекции.

Костната инфекция се благоприятства от условия, които намаляват цялостната устойчивост на организма: студ, отравяне, алкохолизъм, преумора; също така сифилисът, чрез ендоваскуларитни лезии, благоприятства развитието и разширяването на септични костни лезии.

От двете челюсти долната челюст е по-често засегната (в съотношение 5 към 1 в сравнение с челюстта), като мандибуларният остеомиелит приема много по-сериозни форми от остеомиелита на горната челюст.

Локализацията с пристрастие към долната челюст е свързана с някои специфични състояния на тази кост, а именно:

намаляващата му позиция, която благоприятства стагнацията на секретите и септичните продукти
по-дебелата кора не може лесно да бъде пресечена от инфекции на пародонтални огнища, което води до по-продължително запазване на септичния процес в медуларните пространства, последвано от некроза
надкостницата, много прилепнала и дебела, също предотвратява преминаването на инфекцията и освобождаването на костите;
циркулацията е по-малко активна, отколкото в горната челюст, като основната вазуларизация се осигурява от терминален съдов ствол, долната зъбна артерия; следователно защитата срещу инфекции е по-слаба и септичните емболи, които засяват костта, са предпочитани;
наличието на зъбен канал, който пресича долната челюст по дължината си, улеснява разпространението на инфекцията;
трудно изригване на долния зъб на мъдростта, дава чести усложнения със септични процеси, простиращи се до костта.
В горната челюст, като костта е гъбеста, с тънка кора, преминаването и дренирането на инфекцията е по-лесно и следователно некрозата е по-ограничена, като секвестрациите се изолират бързо.

Остеомиелитът на челюстите се открива във всички възрасти и дори при кърмачета и възрастни хора, с най-висока честота между 16 и 30 години.

Патогенната флора при остеомиелит на челюстите обикновено е смесена, състояща се от често срещани патогенни микроби на устната кухина и одонтогенни инфекции. Преобладават златните и белите стафилококи, свързани със стрептококи, пневмококи и дори анаероби. Костта се заразява по два начина:

Хематогенният път
Директният път, който може да бъде одонтогенен или травматичен.

а) Хематогенен път.

За разлика от дългите кости, при които инфекцията обикновено се разпространява хематогенно, този път рядко се среща в челюстите (10% от случаите); септични метастази се появяват с отправна точка от далечни лезии: панариций, циреи, тонзилит, отит на средното ухо; също така, максиларно-некротични инфекции могат да възникнат по време на инфекциозни заболявания: грип, морбили, скарлатина, коремен тиф; тези форми се наблюдават особено при малки деца, дължат се на съдови нарушения и са били наречени „екзантематозна некроза“. Особена форма на остеомиелит се наблюдава при кърмачета, а именно експулсивният фоликулит на Capdepont, при който инфекцията се намира в плодородните области на костта около зъбните фоликули.

б) Директният начин.

Това е обичайният начин за заразяване на челюстите. Най-често инфекцията е от одонтогенен произход, а именно от зъбен кариес със сложна пулпазна гангрена; пулпорадикуларна инфекция се разпространява в периапикалното пространство (остър пародонтит), след това включва алвеоларната кост (периапикален остеит) и тук те се простират в остеомедуларната тъкан на челюстта.

Също така раните след екстракция, особено при трудоемки, травматични екстракции, могат да се заразят, което води до алвеолит, откъдето процесът се разпространява по-нататък в костта.

Перикоронаритът на зъбите на мъдростта, инфекцията на перикоронарната торбичка в включените зъби, маргиналните пародонтопатии с дълбоки гнойни торбички, също се усложняват от остеомиелитните процеси. Травматичните наранявания на костите (отворени фрактури, коминирани фрактури), особено когато се открият зъби в мястото на фрактурата, както и обширни рани на меките тъкани с периостално смачкване, могат да бъдат последвани от локализирани или обширни инфекции на челюстта.

Остеомиелитът може да възникне като усложнение на други патологични процеси: гнойни кисти, улцеронекротичен стоматит, перимаксиларни нагноявания с периостална деструкция и последователна денудация на костите, кипене на брадичката и устната.

Остеомиелитът при кърмачета и малки деца обикновено се причинява от риногенни и отични инфекции: гнойният ринит и синузитът се усложняват от остеомиелит, тъй като синусовите кухини не са развити, костта може да бъде инвазирана по-лесно.

ЛЕЧЕНИЕ

Профилактичното лечение се състои в отстраняване на всички причини, които могат да доведат до септично засяване на костите: хигиена и рехабилитация на устната кухина, лечение на зъбни и пародонтални лезии, спазване на асептиката и антисептиката при денталвеоларни интервенции, навременно и правилно обездвижване на фрактури на челюстта.

Хирургично лечение. Операцията при остеомиелит трябва да бъде възможно най-консервативна, като жертва колкото е възможно по-малко костите, надкостницата и зъбите. "Така нареченият" радикален метод на разтегната костна резекция, в напълно здрава тъкан, като лечение на остеомиелит е противопоказан, както се препоръчва от някои автори, тъй като костните дефекти остават трудно възстановими по-късно, което води до сериозни и трайни функционални нарушения.

Операцията е показана за дрениране на нагноявания и отстраняване на части от некротична кост.

При избора на времето и метода операторите ще вземат предвид факта, че през първите 3-5 седмици припадъците са ограничени, а след 6-8 седмици се извършва регенерация на костите. Перимаксиларните нагноявания ще бъдат отворени чрез широки разрези, кожни или ендобукални, за да се постигне ефективен дренаж, освобождавайки костта.

Секвестректомия. Той се намесва, когато припадъците са свободни, мобилизируеми, без принуждаване на неоткъснатите костни части, тъй като, тъй като пристъпите са изолирани, неоформационната кост се отлага. По възможност ще се предпочита ендобукалният път, щадящ надкостницата, която е основният елемент на костната регенерация. Следователно кюретажът трябва да се прави с повишено внимание, а посланието на раните не трябва да бъде прекалено стегнато, за да не се свали надкостницата.

Зъбите ще бъдат щадени максимално, дори и да са подвижни, тъй като след отстраняване на възпалението то се фиксира, възвръщайки напълно функционалния си капацитет; само каузалните зъби от процеса на остеомиелит ще бъдат извлечени, имплантирани върху секвенираните костни части или които са в гнойна клоака.

Протетично лечение. За да се извърши операцията, ще бъде изготвено протезно устройство преди операцията, а именно:

при остеомиелит на долната челюст, когато има опасност от патологична фрактура, ще се приложи устройство за обездвижване (шини с интрамаксиларна тяга, езикови релси, плочи с оклузийна вълна). При остеомиелит на челюстта: небцова плака.

Лечебно лечение. През първия период, в инфилтративния ексудативен стадий, когато не е настъпила костна некроза, процесът може да бъде обърнат чрез медицинско лечение, антиинфекциозно, масивно и поддържано с антибиотици, свързано с тонизиране на реактивността на организма и облекчаване на болката.

Препоръчва се също серотерапия и ваксинална терапия (антигангренозен серум, антистрептококова, антистафилококова), неспецифична протеинова терапия.

Блокирането на новокаин чрез перифокални инфилтрации или инжекции в клоните на тригеминалния нерв има добро действие; извършва се и локално резолютивно и противовъзпалително лечение:

Леки антисептични води за уста, топли
Топлинни приложения (горещи вълни)
Инфрачервени лъчи
диатермия
Остеит Остеомиелит