Облитеративна артериопатия на долните крайници (AOMI)

Облитерираща артериопатия на долните крайници принадлежи към хетерогенна група хронични заболявания на артериите.

Облитерираща артериопатия на долните крайници е оклузивно заболяване, което прогресира с прогресивно намаляване на артериалния лумен, последвано от намален локален кръвен поток.

Облитериращата артериопатия на долните крайници може да бъде разположена както в долните, така и в горните крайници.

Епидемиология и рискови фактори

Облитериращата артериопатия на долните крайници се появява след 50-годишна възраст, с честота 1-1,5%, по-често при мъжете.

От морфопатологична гледна точка основната лезия е представена от атеромната плака.
Много често пациентите с облитерираща артериопатия на долните крайници имат атеромни плаки в други области като коронарни артерии, каротиди и др.

Факторът, който отключва заболяването, е увреждане на съдовия ендотел.
Физиологично, съдовият ендотел постига хемостаза, поддържа баланса между вазоконстрикция и вазодилатация в полза на вазодилатация и има антитромботична, антипролиферативна и антиатерогенна роля.
При заличаващата артериопатия на долните крайници всички тези функции са засегнати.

Тази ендотелна дисфункция може да бъде причинена от:

Пушене;
Диабет;
хиперхолестеролемия;
Хипертония;
Някои възпалителни молекули като фибриноген, С-реактивен протеин, адхезионни молекули.

С появата на ендотелна дисфункция, атеромната плака се насърчава, поддържа и влошава.

Еволюцията може да има два аспекта:

Несложна еволюция: атеромната плака се увеличава по обем, артериалният лумен прогресивно намалява и когато плаката пречи на повече от 50% от лумена, възниква критична стеноза.
Сложна еволюция: плаката на атерома еволюира до ерозия или руптура с образуването на тромбоцитен тромб, който по-късно става фибрино-хематичен.

След появата на тромба има два начина за компенсация: възниква процес на съдово ремоделиране или се развива колатерална циркулация чрез ангиогенеза.

Диагностична

Клинично се откроява:

Болката, която първоначално се появява при натоварване и се нарича интермитентна клаудикация; впоследствие болката се появява в покой.

Интермитентната накуцване е подобна на мускулна крампа, която се появява в резултат на усилие с променлива интензивност в зависимост от тежестта и чието местоположение е описано на нивото на кокалчето (на това ниво мускулите консумират най-голямо количество кислород).
Нивото на куцота също ни дава информация за местоположението на препятствието:

на нивото на прасеца, когато запушването е разположено на бедрено-подколенната ос (80-90% от случаите);
в бедрото, когато запушването е разположено по илио-бедрената ос;
на нивото на седалището, когато е засегната аорто-илиачната ос.

При облитериращата артериопатия на долните крайници, разположена в долните крайници, най-често се засягат проксималните съдове, по-рядко дисталните.
Наличието на болка в покой е показател за тежестта на обструкцията.
Най-често пациентът заема позицията с крака, окачени на ръба на леглото.

На физическия изпит могат да бъдат идентифицирани местни и общи промени.

Общият преглед идентифицира наличието на геронтоксон, ксантоми (доброкачествени, жълти кожни тумори, които съдържат холестерол), ксантелазма (жълти петна, които често се появяват на клепачите при хора с хиперхолестеролемия), кръвното налягане се измерва в двете ръце, палпира се и изслушва централните и периферните артерии, двустранно и симетрично.

При локалното изследване се палпира и се прослушва бедрената, илиачната, аортата. Могат да бъдат идентифицирани трофични промени, като кожата е бледа, лъскава, суха, обезкосмена, с ниска температура на кожата. Когато обструкцията е много тежка, могат да възникнат трофични промени като некроза, гангрена, исхемична улцерация, застойни отоци.

Класификация на LaRiche Fontaine на заличаващата артериопатия на долните крайници включва четири етапа, представени от:

I. Асимптоматичен пациент, при който могат да бъдат идентифицирани промени в пулса на периферните артерии
II. Прекъсната клаудикация:

Болката се появява на разстояние пеша повече от 200 м;
Болката се появява на разстояние пеша по-малко от 200 m.

III. Болката се появява в покой
IV. Болка в покой, свързана с трофични разстройства.

Класификация на Ръдърфорд
Степен 0- асимптоматичен, нормален тест за упражнения;

Степен I:
Категория 1: лека интермитентна клаудикация, тест за упражнения, ограничен до 5 минути. Кръвно налягане в глезена след натоварване> 50 mmHg, но намалява с поне 20 mmHg от покой;
Категория 2: умерена интермитентна клаудикация;
Категория 3: тежка интермитентна накуцване, тест за упражнения, ограничен до по-малко от 5 минути. Кръвно налягане в глезена след натоварване