Надморска болест - надморска височина
Тъй като броят на изкачващите се по-високи и по-големи височини непрекъснато се увеличава, независимо дали става въпрос за ски, алпинизъм или други спортове, броят на страдащите от симптомите на остра височинна болест непрекъснато се увеличава. С постепенно изкачване тези симптоми се подобряват в процес, наречен аклиматизация.
Има три основни синдрома, свързани с възходяща надморска височина: остра планинска болест, белодробен оток на голяма надморска височина и мозъчен оток с висока надморска височина. По-нататък ще се опитам да обясня някои подробности, свързани с белодробния оток на голяма надморска височина (EPMA), а останалите две теми ще бъдат обсъдени в следващите статии.
Всеки, който пътува на височина, е изложен на риск от развитие на EPMA, независимо от възрастта, медицинската история, нивото на годност или предишния опит на височина. [2]
В тази статия голямата надморска височина се определя като височина над 1500 м. Умерената голяма надморска височина се отнася до надморска височина от 2000-3500 м, докато много голямата надморска височина е между 3500-5500 м, тъй като над 5500 да поговорим за екстремна надморска височина. На над 2000 м се поддържа артериално насищане с кислород, докато ниското кислородно парциално налягане е отговорно за хипоксията, като височинна болест е често срещана. На височини над 3500 m артериалното насищане с кислород не се поддържа, така че може да възникне екстремна хипоксия по време на сън, упражнения или при остра височинна болест, като на тези височини често се срещат мозъчен и белодробен оток.
Патофизиологичният механизъм на белодробния оток
Налягането се причинява от силата, упражнявана от молекулите, движещи се върху повърхността. По този начин налягането на газ, действащ върху повърхността на дихателните алвеоли, е пропорционално на сумата от силите на всички молекули на този газ, което означава, че налягането е пряко пропорционално на концентрацията на молекулите на газа. В дихателната физиология се използва смес от газове, съдържаща предимно кислород, азот и въглероден диоксид. Скоростта на дифузия на всеки от тези газове е пряко пропорционална на налягането, упражнявано от всеки газ, което се нарича парциално налягане, обозначено с буквата "Р". Въздухът има приблизителен състав от 79% азот и 21% кислород. Общото налягане на тази смес е около 760 mmHg на морското равнище. Като се има предвид концентрацията на въздуха, се получава, че 79% от това налягане се упражнява от азота (600 mmHg) и 21% от кислорода (160 mmHg). По този начин парциалното налягане на азота (N2) в тази смес е 600 mmHg, а на кислорода (PO2) е 160 mmHg.
Атмосферното налягане е мярка за теглото на въздушния стълб на единица площ, измерено на определена височина. Колкото по-голяма е надморската височина, толкова по-ниско е атмосферното налягане и следователно количеството кислород намалява.
Частично дихателно налягане на входа и изхода на белите дробове
Например, на височината на Ла Пас (Боливия - 4000 м), PiO2 е 86,4 mmHg, което е еквивалентно на 12% от кислорода, дишан на морското равнище. Но хората, които се раждат и живеят на такава надморска височина, развиват всякакви компенсаторни механизми, които им позволяват да живеят почти като тези на по-ниски височини.
Най-важният незабавен отговор на организма към хипоксия е увеличаването на честотата на вентилация. Повишената вентилация води до увеличаване на алвеоларния PO2. В същото време парциалното налягане на въглеродния диоксид намалява (поради увеличаването на честотата на вентилация тялото не е в състояние да компенсира загубите), което води до дихателна алкалоза, което ще доведе до ограничаване на увеличаването на вентилацията. Въпреки това, бъбречната компенсация, чрез екскреция на бикарбонатния йон, постепенно връща рН на кръвта до нормални стойности, позволявайки по-нататъшно увеличаване на вентилацията, за да позволи подобряване на алвеоларния PO2. Този процес, наречен вентилационна аклиматизация, продължава средно около 4 дни, в зависимост от надморската височина, благоприятстван от ацетазоламид (лекарство).
В допълнение към вентилационните промени има промени в циркулацията, които имат за цел да увеличат транспорта на кислород до тъканите. Първата промяна в кръвообращението е повишаване на сърдечната честота и сърдечната честота, с малко повишаване на кръвното налягане. Белодробната циркулация реагира на хипоксия с вазоконстрикция, която може да подобри вентилацията и газообмена, но получената белодробна хипертония може да доведе до редица патологични синдроми, като EPMA.
Хипоксичната белодробна вазоконстрикция води до повишаване на белодробното артериално налягане при всички, които се изкачват на височина, но е преувеличена при тези, които е вероятно да развият EPMA, главно поради генетично обусловени фактори, второ поради съществуващите медицински проблеми. Физическата активност увеличава риска от EPMA, тъй като увеличава сърдечния дебит, тежестта на хипоксемия и белодробното артериално налягане. Хипоксемията е недостатъчно оксигениране на тъканите, причинено от недостатъчно снабдяване на артериите с кислород. [3]
Проучване, проведено в италианските Алпи в хижа Regina Margherita (4,559 м) върху алпинисти, които вероятно развиват EPMA, показва, че EPMA се причинява от хидростатичен, невъзпалителен шънт (изтичане) в белите дробове. Катетеризацията на дясно сърце (проникване с катетър - сонда - на нивото на дясното сърце) показва повишаване на белодробното артериално налягане при тези, които са развили EPMA, заедно с повишаване на капилярното налягане до 20-25 mmHg. По този начин капилярното налягане надвишава прага, необходим за развитието на оток (17-24 mmHg). [19]
Как се проявява?
EPMA обикновено се случва 2-4 дни след началото на изкачването, като обикновено се влошава през нощта. Намалената физическа активност е последният симптом, който често се свързва със суха кашлица. С напредването на заболяването кашлицата се влошава и става продуктивна (обикновено се появяват секрети под формата на розова пяна при тежки случаи на EPMA), диспнея (затруднено дишане) става тежка, развива се тахипнея (повишена честота на дишане> 20/min) и тахикардия (повишен сърдечен ритъм> 100/min) и може да се появят сънливост и други неврологични симптоми. Трудната диагноза често е проблематична, но като се има предвид, че EPMA се подобрява с прилагането и понижаването на кислорода, докато други заболявания не го правят, тези две действия трябва да бъдат предприети за всички с тези симптоми. [5, 6]
Лечение
EPMA, най-честата причина за смърт на голяма надморска височина, може да бъде бързо фатална за няколко часа, ако не се лекува на по-ниски височини и от кислород.
Основната и най-ефективна мярка, която трябва да се вземе при лечението на EPMA, е спускането на по-ниска надморска височина. [1-3, 5-10] Спускането до по-малка надморска височина, отколкото при появата на първите симптоми, е идеално, но поради топографията, метеорологичните условия, ината на някои алпинисти да постигнат целта си или поради ресурсите на експедицията, това това не винаги е възможно.
Кислородът, ако е наличен, е от съществено значение да се прилага в концентрация 4 L/min с помощта на маска или назална канюла.
Нифедипин (блокер на калциевите канали) обикновено се използва за лечение на ангина и високо кръвно налягане. EPIF се препоръчва за нифедипин, ако няма кислород и е невъзможно да се намали. Той понижава кръвното налягане и намалява хипоксемията. Ако пациентите могат да се движат, нифедипин е доказано ефективен за предотвратяване на влошаване на симптомите при пациенти, които са евакуирани пеша [4, 11, 12, 13].
Ролята на ацетазоламид не е единодушно призната, но се оказа полезна. Този инхибитор на карбоанхидразата се използва главно за лечение на глаукома, идиопатична интрацеребрална хипертония. Като инхибитор на карбоанхидразата ще доведе до натрупване на въглеродна киселина в тялото. Карбонхидразата е ензим, намиращ се в проксималния канал на бъбреците и е отговорен за реабсорбцията на бикарбонат, натрий и хлор. Чрез инхибиране на този ензим, тези йони се секретират заедно с излишната вода, което води до намаляване на кръвното налягане, вътремозъчното налягане и вътреочното налягане. Чрез екскрецията на бикарбонат кръвта става кисела, причинявайки компенсаторна хипервентилация, повишавайки нивата на кислород и понижавайки нивата на CO2 в кръвта. [4, 7-8, 10-13]
Салметеролът (бета-агонист) е вещество, използвано като аерозол при лечение на астма и хронична обструктивна белодробна болест. Изглежда ефективно за предотвратяване на EPMA при хора, които могат да развият това заболяване. Смята се, че салметеролът действа чрез увеличаване на клирънса на алвеоларната течност през натриевите канали в белите дробове. [15, 16].
Дексаметазон е лекарство със силно противовъзпалително и имуносупресивно действие. Ефектът му е допълнителен с други лекарства и не се използва самостоятелно. Той, подобно на нифедипин, спестява време, предотвратявайки влошаването на симптомите при пациенти, които са евакуирани пеша. Той обаче е по-ефективен при лечение на мозъчен оток на височина. [14, 17, 18]
Преносими хипербарични камери се използват от групи алпинисти и експедиции. Тези камери са леки, с дължина около 2 м и диаметър 0,7 м. Алпинистът се поставя вътре в чантата, която е херметически затворена и напомпана с ръчна помпа, за да се постигне налягане в чантата с около 105-220 mmHg по-високо от това на околната среда. В зависимост от надморската височина може да се симулира вътрешна среда, еквивалентна на спускане от приблизително 2000 м. Засегнатите алпинисти се третират в периоди от 1 час, след което се преоценяват, като се извършва допълнителна обработка в съответствие с препоръките на екипа.
Прилагайки правилното лечение, възстановяването може да бъде пълно и бързо за 1-2 дни. Дори при бързо и подходящо лечение, малък процент от пациентите ще умрат.
Статия от 2013 г. [4] представя серия от 56 пациенти, лекувани успешно на височина 4240 м в Непал, за които аварийното спускане не е жизнеспособна опция. Въпреки че всички пациенти са имали положителна прогноза, трябва да се отбележи, че те са били лекувани с лекарства (нифедипин - 87%, силденафил - 44%, дексаметазон - 32% и ацецоламид - 39%) и кислород (83%) от опитни лекари. при лечението на EPMA и които са имали достъп до модерно медицинско оборудване. Както многократно казах, основното лечение за повечето случаи на EPMA остава спускането възможно най-бързо до по-ниски височини.
Превенция на EPMA
Аклиматизацията е ключът към изкачването с възможно най-нисък риск от развитие на остра височинна болест. Малък брой хора обаче все още ще развият симптомите на остра височинна болест, независимо колко бавно и организирано е изкачването. Ето няколко препоръки:
-избягвайте претоварване;
-избягвайте бързото изкачване;
-избягвайте дехидратация: приемът на течности трябва да е по-висок от обичайното поради натоварване, загуба на много по-голямо количество вода чрез дишане; избягвайте алкохола;
-диета с високо съдържание на въглехидрати е доказано ефективна за предотвратяване на EPMA;
-следвайте препоръките за аклиматизация (можете да намерите информация на уебсайта на FIEA * - вижте по-долу)
Интернет е пълен с информация, лични съвети, книги, експерти и "експерти". Лично ви препоръчвам да прочетете препоръките на Международната федерация по катерене и алпинизъм (FIEA) * и, ако имате възможност да участвате в експедиция, винаги се вслушвайте в препоръките и решенията на лицензирани водачи (тъй като те са опитни и отговарят за вашата безопасност), и ако сте сами, започнете спускането от първите симптоми.
За тези, които искат да задълбочат тази тема, препоръчвам като допълнително четиво:
Джеймс Уилкерсън - Медицина за алпинизъм: И други дейности в пустинята
Стивън Безручка - Болест на височина: Профилактика и лечение (Експерт на планинари на открито)
Уилям У Форги - Медицина на пустинята: Отвъд първа помощ
"Достигането до върха е по избор. Задължително е връщането. " (Едмънд Виестурс - първият американец, изкачил 14-те най-високи върха в света без допълнителен кислород)
Можете да коментирате използване на акаунта на сайта, от FB, Twitter или Google или като посетител (без регистрация). За посетителите коментарите са умерени (одобрени от администратор).
- Симптоми на височинна болест, профилактика и лечение
- Надморска болест - надморска височина
- Промени в начина на живот при пациенти с рак на белия дроб
- Подути клепачи Причини, лечение, природни средства за оток на клепачите
- Диета за пациента с белодробна емболия