Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия

Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия (DVT) е първично електрическо заболяване на миокарда [1], специфичен тип камерна тахикардия, предизвикана от упражнения, която се проявява при определени индивиди с генетично предразположение. Други патологии, които принадлежат към семейството на първичните електрически сърдечни заболявания, са:

Синдром на Brugada
вроден синдром на дълъг QT интервал
вроден синдром на кратък QT
идиопатично камерно мъждене.

Нарича се още катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия фамилна полиморфна камерна тахикардия или чувствителна към катехоламин полиморфна камерна тахикардия. [2]

От гледна точка на честота, катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия е много рядка форма на камерна тахикардия, с хетерогенна генетична основа: автозомно доминантно предаване (дълго рамо на хромозома 1-1q42-43, място, където е кодиран рианодиновият рецептор) или автозомно рецесивно (включващо гена, кодиращ калсеквестрин, разположен в късото рамо на хромозома 1-1p11-13). [3, 4]
По-често се среща при деца, с връх около възрастта на 7-9 години, прогнозата често е неблагоприятна, което може да доведе до внезапна смърт в детството. [5] Смята се, че тази тахиаритмия е причина за около 15% от всички внезапни сърдечни смъртни случаи при младите хора. [2] В по-редки случаи се среща и в по-напреднала възраст.

Катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия е описана за първи път в казус през 1975 г. [6], последвана от други публикации, в които се споменават изолирани или повтарящи се синкопи, възникващи емоционално или свързани с физическо натоварване, при деца с структурно нормално сърце и нормален QT интервал. [7, 8] Съобщени са и случаи на катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия с фамилна агрегация, автозомно доминантно или рецесивно предаване. [9, 10, 11]

Произходът на катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия може да е в изхвърлящ тракт на лявата (честа) или дясната камера, както и на върха на дясната камера. [12]
Електрокардиографски външен вид специфичната за чувствителна към катехоламин полиморфна камерна тахикардия е или полиморфна, или двупосочна. [5]

Най-честите симптоми, които изпитват пациентите с чувствителна към катехоламин полиморфна камерна тахикардия, са синкоп и световъртеж, които се появяват при физическо натоварване или в отговор на емоционален стрес. Клиничните прояви се появяват, започвайки с първото или второто десетилетие от живота.

Терапевтичното отношение включва прилагането на бета-блокери, като първа линия на лечение, имплантирането на a сърдечен дефибрилатор са запазени за силно симптоматични случаи.

Калциева хомеостаза в сърдечната клетка

Електроконтрактилната двойка представлява последователността от явления, чрез които се осъществява връзката между електрическото активиране и свиването на сърдечната клетка. Съществената роля в динамиката на електроконтрактилните феномени на въртящия момент принадлежи на калциевия йон.

катехоламини представлява основният физиологичен стимул, участващ в модулацията на електроконтрактилната двойка. Механизмът им на действие е свързан с активирането на бета 1 адренергични рецептори, медиирани вътреклетъчно от аденилат циклаза-cAMP системата, с активирането на протеин киназа А, която катализира активирането чрез фосфорилиране на много вътреклетъчни протеини.

Саркоплазматичният ретикулум има ключова роля в калциевата хомеостаза в миокардната клетка, имайки способността да съхранява големи количества калций, които могат да бъдат мобилизирани бързо при необходимост. Калцият се освобождава от саркоплазмен ретикулум през чувствителен на рианодин канал, отварянето на който се предизвиква от леко повишаване на вътреклетъчната концентрация на калций поради проникването на калций в миокардната клетка през калциевите канали в сарколемата, явление, известно като " индуцирано от калций освобождаване на калций ”.

За да се постигне свиване на миокарда, се изчислява, че концентрацията на калций в цитоплазмата трябва да се увеличи приблизително 100 пъти в сравнение с нивото на покой.

Калсекестрина той е основният калций-свързващ протеин в миокардната клетка, като има ролята да буферира големи вариации в нейната концентрация и да спира „калциево-индуцираното освобождаване на калций“. Друг важен протеин е калстабина, отговорен за стабилизирането на рианодиновия рецептор, като по този начин предотвратява прекомерното освобождаване на калций от саркоплазматичния ретикулум.

Причини и рискови фактори

катехоламини освободен в тялото по време на физически или емоционален стрес, причинява „калциево-индуцирано освобождаване на калций“ чрез фосфорилиране на рианодин рецептора от протеин киназа А, последвано от дисоциация на калстабин от рианодинамичния комплекс, причиняващ неконтролирано освобождаване на калций от подкласа саркоплазмен ретикулум. за аритмии. [4]

Генетичното поле е много важно, описвайки две основни мутации, участващи в появата на катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, едната включва рианодин рецептор на нивото на канала, отговорен за изхвърлянето на калций от саркоплазматичния ретикулум (RYR2 ген, локус: хромозома 1, дълго рамо, ленти 42-43) и другата генетична аномалия, включваща гена CASQ2 (локус: хромозома 1, късо рамо, ленти 11-13), кодираща калсеквестрин, фиксиращ калций протеин. Мутацията, засягаща гена RYR2, е идентифицирана през 2001 г., когато стана ясно, че механизмът на катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия е свързан с неконтролирано освобождаване на калций от саркоплазматичния ретикулум на сърдечната клетка по време на електрическа диастола. [12] Последващи експериментални проучвания показват, че тази аномалия на калциевата хомеостаза причинява аритмии, медиирани от задействана активност и късна постдеполяризация поради претоварване с калций на саркоплазмения ретикулум. [13]

Въпреки че повечето случаи са свързани с аномалии на двата споменати гена, има случаи, при които симптомите предизвикват катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, но генетичният анализ открива мутации в други гени като KCNJ2 (свързан с вроден синдром на дълъг QT тип 7) [14] или не открива мутации.

Симптомите се появяват, когато пациентът е подложен на интензивен емоционален или физически стрес, като фактор, благоприятстващ катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия.

Знаци и симптоми

Катехоламин-чувствителна камерна тахикардия може да причини камерни аритмии, проявяващи се от виене на свят и/или синкоп, възникнали по време на физическо натоварване или остър емоционален стрес. В случая на засегнатите индивиди не могат да се видят структурни промени в сърцето.

Симптомът на началото често е свързан с упражнения синкоп, но се съобщават случаи на катехоламинергична камерна тахикардия, при които внезапна смърт това беше първата проява.

Обикновено пациентът с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, който се представя на лекаря за първи път, е дете, обвиняващо повторен синкоп, без ЕКГ или ехокардиографски промени. Тази картина често причинява синкоп да бъде приписван на неврологични разстройства, като епилепсия [8] или синдром на дълъг QT с нормален QT интервал [9], като по този начин се забавя диагнозата на катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия с 1-3 години (избягва се при висока леталност на заболяването).

Катехоламин-чувствителната полиморфна камерна тахикардия е най-често срещана неподдържани, самоограничен, по-рядко може да се дегенерира в камерно мъждене, причиняващо внезапна смърт при липса на бърза сърдечно-белодробна реанимация. Понякога може да причини идиопатично камерно мъждене.

Появяват се повечето симптоми по време на детството, над 60% от засегнатите преживяват първия епизод на синкоп или реанимиран сърдечен арест преди 20-годишна възраст. [2]
Сърдечната честота по време на камерна тахикардия не е много висока, без значителни хемодинамични нарушения, което означава, че леталната аритмия, когато се появи, е камерно мъждене. [4]

Други атипични признаци, описани във връзка с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия са:

синусова брадикардия [8]
продължителна или неподдържана мономорфна тахикардия
поява на симптоми (синкоп, сърдечен арест) в покой или дори в сън [15]
суправентрикуларни тахиаритмии, които могат да действат като спусък за късна постдеполяризация и камерна активност [12].

Диагностична

Тъй като клиничните симптоми се появяват или са много по-изразени кога индивидът е подложен на емоционален или физически стрес, състоянието може да избегне традиционните методи за сърдечно изследване, като електрокардиография или ехокардиография. [3, 2] В случаите, когато се извършва програмирано ритъм, значителни аритмии също не могат да бъдат предизвикани. [1] Електрокардиограма в покой, макар и като цяло непроменена при пациенти с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, има автори, които съобщават за съществуването на сърдечна честота в покой, по-ниска от нормалната (синусова брадикардия). [1, 16]

Диагнозата на катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия се основава на появата на камерна тахиаритмия по възпроизводим начин, по време на теста за упражнения, свързани със синкоп по време на натоварване или лична анамнеза за сърцебиене или световъртеж, възникващи по време на натоварване или интензивни емоционални състояния при пациент без откриваеми структурни сърдечни промени. [2]

Проучването на Leenhardt [8] извършено при 21 деца с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия прави изчерпателно описание на проявите и представянето на заболяването. Според него в теста за упражнения катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия протича на етапи. Ектопичната активност се проявява отначало под формата на преждевременни камерни комплекси, съответстващи на сърдечната честота от 120-130 bpm. Тъй като симпатотоничният статус се засилва, преждевременните камерни удари са по-чести, докато не се задейства полиморфна камерна тахикардия. Повече от половината от представените случаи двупосочна камерна тахикардия (Оста на QRS комплексите изглежда модифицирана с 180 градуса при всеки сърдечен цикъл, като появата на дяснокамерна екстрасистолия се редува с тази на лявокамерната екстрасистолия, поради промяна на местоположението на ектопичния фокус редуващи се). По същия начин понякога може да се срещне шаблон на блок на дясно разклонение с въртене на оста наляво-надясно. [2] При натоварване полиморфната телевизия се превръща в подобна на камерно мъждене аритмия (време, свързано със синкоп).

Холтер мониторинг, което обикновено не открива промени, може да бъде полезно при пациенти, при които емоционалният фактор играе основна роля в задействането на тахиаритмия. [12]

Генетичен анализ, макар и рядко да се извършва, поради консумация на време и високи разходи, е полезно при идентифициране на специфични мутации и установяване на управлението на пациента и неговото семейство. В зависимост от настоящата мутация има два типа катехоламин-чувствителна камерна тахикардия:

Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия тип 1, с мутация в гена RyR2 разположен на дългото рамо на хромозома 1, с роля в кодирането на рианодиновия рецептор, разположен в саркоплазматичния ретикулум на сърдечната клетка, отговорен за освобождаването на калций и инициирането на миокардното свиване; мутацията, засягаща RYR2 гена, участва в над 50% от случаите, при появата на катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, която е основният кандидат кандидат за скрининг;
Катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия тип 2, с мутация в гена CASQ2, чието местоположение е на късото рамо на хромозома 1, с роля в кодирането на калсеквестрин, буферен протеин, който фиксира калция в саркоплазматичния ретикулум. [2]

Както рианодино-чувствителният канал, така и калсеквестринът са важни компоненти на калциевата хомеостаза в сърдечната клетка.
Има и случаи на "тиха" полиморфна катехоламинергична камерна тахикардия, при които, въпреки наличието на генетични мутации, пациентите не показват никакви симптоми.

Пациенти с вроден синдром на дълъг QT интервал може да се прояви и с тежки камерни тахиаритмии, индуцирани при упражнения. Разликата между тях и пациентите с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия е наличието в последния на нормален QT интервал и възпроизводимостта на аритмията в теста за физическо натоварване.

Настоящи и бъдещи терапевтични възможности

Основната терапия, както при хронично, така и при остро лечение при епизоди на камерна тахикардия, е представена от бета-блокери (Nadolol, Propranolol), но те не винаги са ефективни [5, 2, 4, 12] (вероятно също въз основа на липса на съответствие при млади пациенти). Бета-блокерите също са показани за всички безшумни носители на RYR2 мутация. [12]
Други предложени лекарства са верапамил, лекарство, което блокира калциевите канали и флекаинид, антиаритмичен инхибитор на медиирано от рианодин рецептор освобождаване на калций. [2]
Може да се наложи при силно симптоматични пациенти с рефрактерна на терапия с бета-блокери, имплантиране на сърдечен дефибрилатор, с цел предотвратяване на внезапна сърдечна смърт. [5, 2]

Препоръки Американски колеж по кардиология (ACC)/Американска сърдечна асоциация (AHA)/Европейско общество на Кардиология (ESC) в случай на полиморфна катехоламинергична камерна тахикардия са следните [17]:
• Клас I:

бета-блокерите са показани при пациенти, клинично диагностицирани с полиморфна катехоламинергична камерна тахикардия въз основа на наличието на спонтанни или документирани камерни аритмии, предизвикани от упражнения.
имплантирането на сърдечен дефибрилатор, свързан с терапия с бета-блокери, е показано при пациенти с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, преживели сърдечен арест, с разумна продължителност на живота и добро функционално състояние за повече от една година.

бета-блокерите могат да бъдат ефективни при пациенти без клинични прояви с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, диагностицирана в детска възраст въз основа на генетичен анализ.
имплантирането на сърдечен дефибрилатор може да бъде полезно при пациенти с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия и клинични прояви като синкоп и/или документирана продължителна камерна тахикардия, лекувани с бета-блокери, с разумна продължителност на живота и добро функционално състояние за повече от една година.

Бета-блокери могат да се имат предвид при пациенти с катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия, диагностицирана в зряла възраст, въз основа на генетични тестове и които никога не са показвали клинични симптоми или тахиаритмии.

Всички тези класове препоръки имат ниво на доказателство С, което означава, че те се основават на доклади и становища на експертни комисии или клиничен опит на експерти, признати като авторитет, което също показва липсата на качествени клинични изпитвания, пряко приложими към тях препоръки.

Присъстват последните статии симпатична лява сърдечна денервация (торакоскопска симпатектомия) като обещаващ терапевтичен метод при лица, които не реагират на лечение с бета-блокери. [2, 18] Може да бъде и метод на бъдещето, вагусна стимулация.

Нелекуваната катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия може да бъде фатална (сърдечен арест), като смъртността достига 30-35% до 30-годишна възраст. [4]

заключения

Катехоламинергичната полиморфна камерна тахикардия е a рядка и особена форма на индуцирана от упражнения камерна тахикардия, при които генетичните мутации играят решаваща роля.

Диагнозата често среща трудности поради хетерогенната клинична картина, предразполагаща към диагностични грешки.

Забавената диагноза и липсата на подходящо лечение увеличават риска от внезапна сърдечна смърт.

Бета-блокери е терапия от първа линия, но има и други разследвани терапии, които вероятно ще бъдат въведени при лечението на катехоламинергична полиморфна камерна тахикардия в близко бъдеще. Имплантирането на сърдечен дефибрилатор е необходимо в много случаи поради повтарящи се симптоми и "резистентност" към бета-блокери.

Преходна исхемична атака
Остър ревматоиден артрит - RAA
Стабилна ангина пекторис
Инфаркт на миокарда
Сърдечна недостатъчност
Трикуспидална атрезия
Камерни екстрасистоли
Камерна тахикардия
Камерно мъждене
аритмия
Рискови фактори при сърдечно-съдови заболявания
Трансплантация на сърце
Съвети за здравето на сърцето
Сърце

Представяме ви подробно какви са характеристиките на болката в гърдите поради сърдечни заболявания и ви отговаряме.

Сърцебиенето е неприятно усещане поради внезапно осъзнаване на сърцето, което бие, вероятно по-бързо.

Предишни изследвания показват, че психическият стрес оказва негативно влияние върху здравето на сърцето. а .