Имплантиране на антиаритмични и сърдечни устройства за ресинхронизация

Сърдечната ресинхронизация (CRT) е метод, който революционизира терапията на пациенти в отчайваща ситуация: напреднала сърдечна недостатъчност, която не реагира на правилните лекарства. За тях има само една перспектива: трансплантация на сърце.

Но ограниченият брой донори, ограниченията, свързани със свързаната патология и възрастта, правят илюзорната възможност да се реши проблемът по този начин.

За щастие методът на сърдечна ресинхронизация може не само да облекчи/премахне зарядите на тези пациенти, да намали смъртността с около 40% (огромна за дадената ситуация), но също така да увеличи силата на свиване на сърцето и да доведе до премахване на необходимостта от сърдечна трансплантация, чрез -безкрайно опростена и по-евтина процедура.

Какви са устройствата за антиаритмична и сърдечна ресинхронизация

Сърдечен кардиостимулатор

Пейсмейкърът е малко електронно устройство, което се намесва, за да помогне на сърцето, когато бие твърде бавно, но не му пречи да функционира самостоятелно, когато бие редовно (с нормални честоти над 60 в минута).

Пейсмейкърът се състои от малка метална кутия, гладка и лека. Размерите и теглото му варират в зависимост от вида и характеристиките. Обикновено има заоблена форма, измерва между 5 и 6 см от едната страна и има дебелина между 7 и 9 мм, като теглото му варира между 20 и 30 грама. Кутията съдържа малък компютър и батерия, която може да издържи в зависимост от използването й до 20 години.

С помощта на един или два електрода, ако е необходимо, пейсмейкърът изпраща към сърцето малки електрически импулси, способни да увеличат честотата на сърдечния ритъм, когато е необходимо. Електрическите импулси, предадени от пейсмейкъра към сърцето, са с много ниска интензивност и изобщо не се усещат от пациента.

Операцията се извършва под местна упойка. Направен е малък разрез на кожата, няколко сантиметра, в горната част на гръдния кош, под лявата ключица. Търси се вена за въвеждане на електроди, които се провеждат до сърцето, контролирайки техния ход чрез флуороскопия/радиоскопия. След като проверят дали електрическите параметри са подходящи, електродите се свързват с пейсмейкъра, който се вкарва в малък джоб под кожата. Интервенцията е безболезнена.

Имплантируем дефибрилатор

Имплантируемият дефибрилатор (известен също с английското съкращение ICD, интракардиален дефибрилатор) е устройство, способно непрекъснато да контролира електрическите сигнали на сърцето и да излъчва много кратък, но интензивен електрически разряд, когато открие силен неправилен ритъм, който би може да причини сърдечен арест. Електрическият удар, наречен шок, потиска аритмията и позволява възстановяването на нормалния ритъм.

Пациентите са инструктирани за сърдечна процедура за ресинхронизация?

За съжаление, това може да бъде от полза само за пациенти със сърдечна недостатъчност и съкратителна асинхронност (т.е. преобладаващото мнозинство от тези с голям лев прободен блок, но не само), а не за цялата категория пациенти със сърдечна недостатъчност.

Контрактилен дисинхронизъм се отнася до факта, че определени сегменти на сърцето работят асинхронно, в резултат на ненормален електрически контрол, консумирайки ненужно енергията и толкова ограничен от недостатъчно сърце.

Това явление може да бъде отстранено чрез имплантиране на специално устройство от семейството на пейсмейкъра. В момента самата процедура е най-сложната в обхвата на имплантите на устройства, но е ограничена от редица обективни елементи, свързани с конкретната анатомия на всеки пациент и характеристиките на основното заболяване.

Ползите от сърдечната ресинхронизация

CRT или бивентрикуларна стимуляция е един от терапевтичните подходи, използвани при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност и блок на левия сноп. Електрическите импулси в предсърдията се забавят или блокират по пътя към вентрикулите, което причинява нарушен сърдечен ритъм. Сърдечен пейсмейкър се имплантира под ключицата в CRT и три водача са прикрепени към сърцето. Те чрез електрически импулси ресинхронизират сърдечната контракция.

ЕЛТ облекчава симптоми като диспнея и умора и намалява смъртността. Но 30-40% от пациентите не реагират на това лечение. Една от най-важните модифицируеми причини за липса на отговор на CRT е неоптималното позициониране на водача на лявата камера.

Веднъж успешна обаче, процедурата води до около 2/3 от случаите с незабавни и зрелищни подобрения в качеството на живот, заедно с подобрения в оцеляването, чийто мащаб не е достигнат при тази категория пациенти.

Ако устройството съдържа и сърдечен дефибрилатор, заедно със стимулаторната част, може да се счита, че процедурата е достигнала максимално ниво на сложност, но и защита: заедно с подобряване на сърдечната контрактилитет, тя добавя защита срещу внезапна смърт, често срещана тези пациенти.

Наличието на сърдечен дефибрилатор в същата система е добре дошло, тъй като практически всички пациенти със сърдечна недостатъчност, които изискват ресинхронизация, също имат риск от внезапна смърт.

Но дори системи, които нямат дефибрилационната част, са от полза, като въздействат върху зарядите, увеличавайки силата на сърцето и живота на пациентите. Отбелязаните предимства на метода доведоха до обсъждане на сърдечната ресинхронизация при пациенти с блок на левия сноп и променена сърдечна сила, преди да започнат да страдат поради тази причина.

Как протича процедурата?

Процедурата е донякъде подобна на имплантирането на пейсмейкър, въпреки че може да отнеме повече време (трябва да се обърнат няколко места в сърцето, някои трудно или много трудно достъпни).

Най-често се извършва под местна упойка, въпреки че при трудни случаи може да се наложи обща анестезия. В деня след процедурата пациентът може да се мобилизира и да бъде изписан и ще влезе в същата програма за редовно наблюдение на системата за дефибрилация.

Аритмиите са чести при пациенти със сърдечно-съдови заболявания или хора без структурно сърдечно заболяване. Те могат да бъдат разделени на брадиаритмии или тахиаритмии.

Откъде знаеш, че имаш брадиаритмии?

ниска сърдечна честота
виене на свят
намален капацитет на усилието
преходна загуба на съзнание със спонтанно връщане (синкоп)
продължителна асистолия, изискваща незабавна терапевтична намеса за възстановяване на сърдечната честота и спасяване на пациента.

Най-честите брадиаритмии се появяват при заболяване на синусовия възел и сърдечен блок (засягащи проводимостта на електрически импулси в проводимата тъкан на сърцето).

Какво причинява брадиаритмии?

Причините за тези заболявания са първичните увреждания на възбудимо-проводящата тъкан, придобити или вродени, или прилагането на лекарства, които потискат или функцията на генериране на електрически импулси, или тяхната проводимост. Лекарствата често влошават вече съществуващо състояние, така че е необходимо лечение на брадиаритмия.

Лечението се състои от имплантиране на сърдечни устройства, наречени стимулатори, които при намаляване на сърдечната честота генерират електрически импулси, които стимулират сърцето. Тези устройства се състоят от една, две (понякога три, когато пациентът има сърдечна недостатъчност) сонди, имплантирани в трансвенозните камери на сърцето (през вена).

Сондите се свързват с генератор на импулси, който се имплантира подкожно. Операцията не изисква обща анестезия.

Повечето съвременни стимулатори могат да адаптират своята честота към стимулите според нуждите на тялото чрез сензори).

След имплантирането контролът на тези устройства и тяхното препрограмиране трябва да се извършва периодично (в зависимост от предпочитанията на лекаря, веднъж или два пъти годишно). Животът на батерията на съвременните стимулатори е около 10 години, но варира в зависимост от модела на стимулатора, нуждите от стимулация (при пациенти, които са периодично стимулирани, батерията издържа по-дълго). Когато батерията е изтощена, само стимулаторът (а не сондите, ако са непокътнати) се заменя с намеса, подобна на първоначалната.

Какво се случва след имплантирането на стимулатор?

Пациентът може да води квази нормален живот с тези устройства. Моделите на стимулатори през последните години са съвместими дори с магнитните полета, използвани при изследвания на ядрено-магнитен резонанс.

Когато все още се използват пейсмейкъри?

Друго приложение на стимулаторите е лечението на сърдечна недостатъчност при пациенти с ниска фракция на изтласкване (параметър за оценка на сърдечната дейност) и сърдечна дисинхрония (стени на лявата камера, които гарантират, че функцията на помпата не се свива синхронно). Имплантирането на сонди в страничната стена на лявата камера и в дясната камера и дясното предсърдие позволява едновременна стимулация или с променливи интервали от време, така че стените на камерата да се свиват възможно най-синхронно, като по този начин се увеличава сърдечната мощност. Тази терапия, когато е показана, облекчава симптомите (увеличава способността за упражнения, намалява задуха - чувство на недостиг на въздух и др.) И също удължава оцеляването.

Какво представляват тахиаритмиите?

Тахиаритмиите се отнасят до тези аритмии, при които сърдечната честота се увеличава (класическата тахикардия се определя като сърдечна честота над 100/min).

Често срещани са пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии (VPSV), относително неправилен термин (тъй като не всички са суправентрикуларни), но често използвани на практика. Най-често това се дължи на съществуването на нормални двойни атриовентрикуларни пътища (бързи и бавни пътища) или на съществуването на допълнителни снопове (допълнителни проводими пътища, различни от нормалните).

Те са вродени, което означава, че тези хора се раждат с тях. В определени моменти (в детството, юношеството, зрелостта или напредналата възраст) съществува възможност за образуване на така наречената верига за повторно навлизане (електрическият импулс циркулира бързо по веригата, образувана от нормалния двоен път или допълнителния лъч и нормалния път), който извършва тахикардия ( чрез възлово повторно влизане в случай на атриовентрикуларен двоен път или чрез атриовентрикуларно повторно влизане в случай на съществуване на пакет аксесоари). Може да има много високи честоти.

Какви са симптомите на тахиаритмиите?

сърцебиене, възприемано като бърз и редовен пулс
усещане за пулсиране в гърлото, по-рядко синкоп.
Което благоприятства появата на тахиаритмии?
вълнуваща консумация
физическо натоварване
емоционален стрес

Контролът на тези аритмии може да се извърши с прилагането на лекарства, но лечебното лечение (изцеление) е аблация.

Какво означава аблация?

Аблацията включва премахване на допълнителни пътища (бавен път в случай на тахикардия чрез нодално повторно влизане или сноп аксесоари при тези с предсърдно-камерно повторно влизане) чрез прилагане на енергия (обикновено радиочестотен ток, много по-малко чрез криоаблация) към бавния път/аксесоарния пакет. . Процентът на успех на радиочестотната аблация е много висок в тези случаи (в повечето случаи над 90%), а честотата на рецидиви е ниска (1% или малко повече в случай на комплекти аксесоари). За съжаление пациентите често следват дълги периоди на медикаментозно лечение, които частично контролират епизодите на тахикардия, докато не бъдат насочени към аблация.

Други суправентрикуларни аритмии, които могат да бъдат успешно лекувани чрез аблация, са предсърдна тахикардия.

Какво е предсърдно мъждене?

Това е най-честата хронична аритмия. Лечението на тази аритмия е симптоматично и може да се извърши или медикаментозно, или чрез аблация. Важен проблем при тези пациенти е оценката на риска от кардиоемболичен инсулт и съответното прилагане на антикоагулантно лечение.

Предсърдно трептене също носи риск от инфаркт и пациентите трябва да получат антикоагулантно лечение, подобно на това с предсърдно мъждене. Типичното предсърдно трептене се лекува успешно чрез радиочестотна аблация.

Какво представляват камерните тахикардии?

Те могат да се появят в нормалното структурно сърце (идиопатична камерна тахикардия) и могат да бъдат лекувани по подобен начин, с лекарства или излекувани чрез аблация. Те обикновено имат добра прогноза. Но има и камерни аритмии (тахикардия или камерно мъждене), които се проявяват като проява на генетични заболявания и имат по-лоша прогноза. Те се наричат каналопатии или първични аритмогенни заболявания.

Появата на камерни аритмии при тези пациенти може да причини внезапна сърдечна смърт, така че те трябва да бъдат диагностицирани навреме и лекувани (обикновено чрез имплантиране на вътрешен сърдечен дефибрилатор, но през последните години са широко описани като допълнително лечение и аблационни процедури в някои ситуации).

Камерните тахикардии в сърцето със структурно сърдечно увреждане също имат по-лоша прогноза. Те могат да причинят сърдечен арест или внезапна сърдечна смърт. Те могат да бъдат предотвратени чрез имплантиране на вътрешен сърдечен дефибрилатор, който лекува аритмията чрез стимулация на антитахикардия или чрез прилагане на вътрешен токов удар, но не го предотвратява. Имплантирането на дефибрилатора се препоръчва при вторична профилактика (при пациенти, които са претърпели сърдечен арест от тези аритмии и са били реанимирани) или първично (при пациенти, които не са имали тези аритмии, но са изложени на риск от тях). Профилактиката на тези аритмии може да бъде направена чрез радиочестотна аблация.

Спектърът на аритмиите е разнообразен и те могат да бъдат успешно лекувани в повечето случаи.

Полковник д-р Роми Болохан, кардиолог от първичната помощ, умения за трансторакална сърдечна ехография, трансезофагеална сърдечна ехография, електрофизиология и стимулатор за имплантиране, ръководител на Центъра за сърдечно-съдови заболявания и Лаборатория за инвазивни функционални изследвания

Старши лекар д-р Василе Илиезе - специалист по кардиология, умения за трансторакална сърдечна ехография и трансезофагеална сърдечна ехография, европейска компетентност и сертификат за имплантиране на стимулатори и дефибрилатори.