Хирургична семиология на храносмилателната тръба

Документи

Хирургична семиология на храносмилателния тракт Елементи на клиничната анатомия на корема Вижте или палпирайте забележителностите на коремната стена и таза, както е показано на илюстрацията. Правите коремни мускули стават по-видни, когато пациентът повдигне раменете и главата си от легнало положение.

За по-добро описание коремът обикновено е разделен на четири квадранта чрез въображаеми линии, които се пресичат при пъпа: горния десен квадрант (CSD), долния десен квадрант (CID), горния ляв квадрант (CSS) и долния ляв квадрант (CIS). Използвайки друг метод, коремът може да бъде разделен на девет области. Обикновено се използват имената на три от тях: епигастриум, пъпна област и хипогастриум или надпубисна област.

При изследване на корема по посока на часовниковата стрелка някои органи често се осезават. Изключение правят стомахът и голяма част от черния дроб и далака. Коремната кухина се простира в горната част под ребрената решетка до диафрагмения купол, така че тези органи са в защитено положение, недостъпно за ръката на проверяващия.

В горния десен квадрант постоянно ниският черен дроб затруднява палпирането през коремната стена. Долният ръб на черния дроб често е осезаем на нивото на десния крайбрежен ръб. Жлъчният мехур, който опира в долната част на черния дроб, и дванадесетопръстника, който е разположен по-дълбоко, обикновено не могат да бъдат палпирани. На по-дълбоко ниво може да се открие долният полюс на десния бъбрек, особено при хора с астенична конституция в условия на отпускане на коремните мускули. Напредвайки към медиала, проверяващият се натъква на ребрената решетка, която предпазва стомаха; понякога пациентите последователно бъркат твърдия мечовиден процес (разположен по средната линия) с тумор. Коремната аорта често има видими пулсации и обикновено се опипва в горния коремен под. В горния ляв квадрант се намира далакът, странично и отзад на стомаха, точно над левия бъбрек, в лявата средна аксиларна линия. Горният му ръб лежи върху диафрагмения купол. Ребра 9, 10 и 11 защитават по-голямата част от далака. Долният полюс на далака може да се палпира под левия крайбрежен ръб при малък процент от възрастните. Панкреасът не може да бъде открит чрез палпация при здрави индивиди.

В долния ляв квадрант често може да се палпира твърд, тесен, тръбен орган на сигмоидното дебело черво. Части от низходящо и напречно дебело черво също могат да се палпират. В долната част на средната линия са открити: пикочният мехур, сакралният нос, предният ръб на прешлен S1, с костна консистенция, която понякога може да бъде объркана с тумор, а при жените, матката и яйчниците. В долния десен квадрант са чревните бримки и апендиксът в долната част на чека, близо до кръстовището между тънкото и дебелото черво. При здрави индивиди няма осезаеми органи на това ниво.

Отпуснатият пикочен мехур може да се палпира над срамната симфиза. Той може да съдържа обем от около 300 ml урина, отделяна от бъбреците в бъбречното легенче и уретерите. Отпускането на пикочния мехур стимулира свиването на гладкия мускул на пикочния мехур, наречен детрузорен мускул при относително ниско налягане. Нарастващото налягане в пикочния мехур предизвиква съзнателната нужда от уриниране.

Повишеното интрауретрално налягане може да надвиши стойността на пикочния мехур, като по този начин се предотврати инконтиненция. Интрауретралното налягане е свързано с няколко фактора като тонуса на мускулите и тазовите връзки, за да поддържа пикочния мехур и проксималната част на уретрата достатъчно, за да поддържа нормални анатомични взаимоотношения. Доброволното свиване на периуретралните набраздени мускули също може да прекъсне уринирането.

Неврологичният контрол на пикочния мехур се осъществява на няколко нива. При новороденото изпразването на пикочния мехур се извършва чрез рефлексен механизъм, контролиран от сакралния костен мозък. Доброволният контрол на пикочния мехур зависи от горните мозъчни центрове и моторните и сензорни пътища между мозъка и рефлекторните арки в сакрума. Когато има пречка за уриниране, горните мозъчни центрове могат да инхибират контракциите на мускула детрузор, докато капацитетът на пикочния мехур, около 400-500 ml, бъде надвишен. Целостта на сакралните нерви, инервиращи пикочния мехур, може да бъде проверена чрез оценка на периректалната и перинеалната чувствителност в дерматомите S2, S3 и S4. Бъбреците са задни органи. Горният им полюс е защитен от ребрата. Костовертебралният ъгъл, образуван между долния ръб на реброто 12 и напречния израстък на първия лумбален прешлен, представлява областта, в която се оценява бъбречната чувствителност.

Анамнеза Чести или тревожни симптоми

Често ще трябва да събирате информация както от доклада на пациента, така и от прегледа, докато установявате най-доброто обяснение за симптомите му. Умението да се прави анамнеза и внимателният преглед на пациента ще бъдат в основата на правилните клинични разсъждения.

Модели и механизми при коремна болка. Преди да изясним стомашно-чревните и пикочо-половите симптоми, нека обобщим механизмите и клиничните модели на коремна болка. Запознайте се с три основни категории коремни болки:

Висцералната болка възниква, когато кавитарен коремен орган, като чревния или жлъчния тракт, се свива необичайно силно, отпуска се или се разтяга. Твърдите органи, като черния дроб, могат да станат болезнени поради разтягане на капсулата. Висцералната болка може да бъде трудна за локализиране. Обикновено се открива чрез палпация в близост до средната линия, на различни нива, в зависимост от структурата, както е посочено на илюстрацията на следващата страница.

Висцералната болка в десния горен квадрант може да се дължи на разтягане на черния дроб спрямо капсулата му при алкохолен хепатит.

Висцералната болка има различни характеристики и може да се прояви като болезнено усещане за глад, парене, спазми или колики. Когато е тежко, може да бъде свързано с изпотяване, бледност, гадене, повръщане и възбуда.

Периумбиликалната висцерална болка може да означава остър апендицит в началото от разтягане на възпалено апендикс. Постепенно се превръща в париетална болка, разположена в десния квадрант поради възпаление на съседния париетален перитонеум. Париеталната болка се причинява от възпаление на париеталната перитонеума. Това е постоянна, мъчителна болка, обикновено по-силна от висцералната болка и по-точно разположена над засегнатия орган. Обикновено се влошава от движение или кашлица. Пациентите с този вид болка предпочитат да стоят неподвижни.

Облъчената болка (телалгия) се усеща от разстояние, в области, инервирани от същия гръбначен сегмент като засегнатия орган. Това се случва, когато инициираната болка става по-интензивна и, следователно, изглежда излъчва или се разпространява от мястото на произхода. Може да е повърхностна или дълбока, но обикновено е добре локализирана.Болка от дуоденален или панкреатичен произход може да излъчва отзад; болката в жлъчните пътища може да излъчва към дясното рамо или десния заден гръден кош.

Има ситуации, при които болката, произхождаща от гърдите, гръбначния стълб или таза, излъчва към корема, което усложнява оценката на коремната болка.

Болка при плеврит или остър миокарден инфаркт може да излъчи в епигастриалната област.

Стомашно-чревен тракт Болка в горната част на корема, дискомфорт и киселини. Разпространението на повтарящ се дискомфорт или болка в горната част на корема в САЩ и други западни страни е приблизително 25%. През последните години доклади от експертни асоциации изясниха дефинициите и класификацията на много коремни симптоми, като критериите Рим III за стомашно-чревни функционални нарушения. Разбирането на терминологията ще ви помогне да установите основното състояние.

Проучванията показват, че невропептидите като 5-хидрокситриптофан и полипептид Р медиират взаимосвързани симптоми като болка, дисфункция на червата и стрес. Остра болка или дискомфорт в горната част на корема. При пациенти с болки в корема причината варира от доброкачествена до животозастрашаваща; поради тази причина отделете необходимото време за внимателна анамнеза.

Първоначално определете времето за поява на болка. Остра ли е или хронична? Аб болка