Гноен плеврит - Емпием на плеврата

Диагнозата гноен плеврит или плеврален емпием се потвърждава от торакоцентеза, аспирация на откровена гной или мътна течност от плевралното пространство. Обикновено се появява плеврална течност левкоцитоза, инфекциозни организми, млечна дехидрогеназа и рН-киселина.

Окончателно лечение за гноен плеврит изисква дренаж на заразена плеврална течност. През него ще се вкара гръдна тръба насочване с ултразвук. Интравенозни антибиотици са важни. Може да е необходимо хирургично дебридиране на плевралното пространство чрез торакоскопски техники, но ако болестта е хронична, може да се наложи a ограничена торакотомия за напълно изтичане на течността и отстраняване на гноен ексудат от белия дроб и гръдната стена.

Понякога о тотална торакотомия, пилинг и плевректомия необходимо. Рядко някои части от белия дроб изискват резекция. Гръдните тръби са склонни да се запушват. За да се преборите с този проблем, поставете широки тръби с дупки или няколко тръби. Запушването на тръбите може да доведе до натрупване на гной и влошаване на клиничната картина, органна недостатъчност и дори смърт.

Плеврална анатомия

Плевралната сероза нарежда белите дробове, ребрата и междуребрените пространства, диафрагмата и медиастиналните органи. Обикновено няма реално пространство между висцералната и париеталната плевра, което е виртуално.
Виртуалното пространство става реално при натрупвания на въздух, кръв, септична течност и асептична течност - доброкачествен или злокачествен плеврит. Гнойният плеврит може да бъде нетуберкулозен, туберкулозен или смесен.

Патофизиология на гноен плеврит

Плевритът е често срещана характеристика при пациенти с пневмония. Над 45% от пациентите с бактериална пневмония и 60% от тези с пневмококова пневмония развиват парапневмоничен плеврит. Докато лечението с антибиотици води до разрешаване при повечето пациенти, някои развиват фибринозна реакция с наличие на гной в най-тежките случаи.

Гноен плеврит е разделен на три широки категории в зависимост от характеристиките на течността, което отразява тежестта и естествената история на плеврит.

Неусложнен парапневмоничен плеврит

Усложнен парапневмоничен плеврит

Гръден емпием

Развива се като натрупване на откровена гной в плевралното пространство. Лабораторните изследвания показват, че за развитието на емпием е необходима вече съществуваща плеврална течност, тъй като емпиемът не се наблюдава след директна инокулация в сухо плеврално пространство. Гнойта се вижда след торакоцентеза или всяка процедура за източване на плевралното пространство и се характеризира като гъста, вискозна и непрозрачна.

Емпиема се появява особено при бактериална пневмония. Около 20-60% от всички случаи на пневмония са свързани с парапневмоничен плеврит. С подходяща антибиотична терапия, парапневмоничният плеврит най-често преминава без усложнения и има малко клинично значение. Някои плеврити обаче не разрешават - те се наричат ​​сложен плеврит. Получената инфекция и възпалителният отговор могат да доведат до образуването на залепващи ленти. Заразената течност става гной, разположена в плевралното пространство.

Емпиемът може да бъде резултат и от причини, различни от бактериална пневмония. Всеки процес, който въвежда патогени в плевралното пространство, може да доведе до емпием. Някои от тези причини са:

• травма на гръдния кош в 1-5% от случаите
• руптура на белодробен абсцес в белодробното пространство
• удължаване на неплеврална инфекция (медиастинит, коремни инфекции)
• езофагеална цепнатина
• замърсяване по време на гръдна хирургия
• гръден катетър - който е гнездо за инфекция.

Бактериология

Бактериологичните характеристики на положителния за култура парапневмоничен плеврит са се променили с течение на времето. Преди антибиотичната ера най-често се среща Streptococus pneumoniae. S. pneumoniae и Staphylococcus aureus представляват приблизително 70% от грам-положителните култури. Днес аеробните организми се изолират малко по-често от анаеробните. Streptococcus milleri също стана много разпространен. Klebsilla, Pseudomonas и Haemophilus са три от най-изолираните грам-отрицателни аеробни организми. Bacteroides и Peptostreptococus са два от най-изолираните анаеробни организми. Днес емпиемът е свързан главно с аспирационна пневмония със смесена флора, съдържаща аеробни и анаеробни бактерии. Най-изолираният организъм в гръдния емпием, който усложнява предишни операции, е S.aureus.

Смъртността, свързана с емпием, е свързана с дихателна недостатъчност и системен сепсис, който възниква, когато имунната система не реагира адекватно и антибиотиците не контролират инфекцията. Дренаж се извършва за отстраняване на събирането и подобряване на прогнозата. Адекватната намеса зависи от тежестта на заболяването и варира от минимално инвазивен дренаж на катетър до отворен хирургичен пилинг. Ранните интервенции намаляват смъртността, свързана с емпием. Навременната диагностика, лечението и подходящата терапия на емпиема са от решаващо значение.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитието на емпием включват възраст (деца и възрастни хора), слабост, пневмония, изискваща хоспитализация и съпътстващи заболявания като бронхиектазии, ревматоиден артрит, алкохолизъм, диабет и гастроезофагеална рефлуксна болест.

Етапи на развитие на емпием

Ексудативен етап 1

Етап 2 - фибрино-гнойни

Етап 3 - организация

Класификация на парапневмоничния плеврит според характеристиките на течността:

Парапневмоничен плеврит неусложнена: те са ексудативни, предимно с неутрофили, отразяващи увеличеното преминаване на интерстициална течност в резултат на възпаление, свързано с пневмония. Течността може да бъде леко мътна или дори бистра, без никакъв организъм, наблюдаван при оцветяване по Грам или култура. Решава се с подходящо антибиотично лечение на пневмония.

Парапневмоничен плеврит сложно: те се появяват в резултат на бактериална инвазия в плевралното пространство, водеща до увеличаване на броя на неутрофилите, намаляване на нивата на глюкоза, плеврална ацидоза и висок LDH. Този плеврит е стерилен, тъй като бактериите бързо се изчистват от плевралното пространство. Течността обикновено е мътна и се класифицира като сложна, тъй като за разрешаване се изисква дренаж.

Гръден емпием: развива се чрез натрупване на откровена гной в плевралното пространство. Лабораторните изследвания показват необходимостта от съществуваща плеврална течност да развие емпием, тъй като емпиемът не се наблюдава след директна инокулация в сухо плеврално пространство. Гнойта се наблюдава след торакоцентеза или друга дренажна процедура на плевралното пространство и обикновено се характеризира като гъста, вискозна и непрозрачна.

Знаци и симптоми

Плевритът е често срещана характеристика при пациенти с пневмония. Над 40% от пациентите с бактериална пневмония и 60% от пациентите със стрептококова пневмония развиват парапневмоничен плеврит. Докато лечението с антибиотици води до разрешаване при повечето пациенти, някои пациенти го развиват по-фибринозна реакция, с присъствието на пурой франк в най-тежките случаи. Това е емпиемът.

Емпиемата не е предразположена към възрастта, въпреки че старостта и съпътстващите заболявания увеличават риска от пневмония и емпием. Известно е също така, че има разлики между емпиема при възрастни и тази при деца. Най-важната разлика включва развитието на емпием при по-рано здрави деца и слабата реакция на децата към тромболитична терапия и хирургичен дренаж при възрастни.

Клиничните прояви на парапневмоничен плеврит и емпием зависят до голяма степен от аеробната или анаеробната инфекция на пациента. Аеробни инфекции са по-остри като начало с остри фебрилни симптоми, докато анаеробни инфекции те могат да бъдат бездействащи в еволюцията и симптомите да са неспецифични при ниска температура. Ако температурата продължи повече от 48 часа след започване на антибиотично лечение, ще се подозира сложен парапневмоничен плеврит или емпием.

Симптоматология използваме аеробни бактерии

• Клиничната картина на пациентите с аеробна бактериална пневмония е подобна на тази при бактериална пневмония
• има остра треска с болка в гърдите, отделяне на храчки и левкоцитоза
• усложнен парапневмоничен плеврит се предполага от наличието на треска повече от 48 часа след започване на антибиотичната терапия.
  

Симптоматология анаеробен емпием

• пациентите имат подостра болест
• имат симптоми за повече от 7 дни
• около 60% от пациентите са отслабнали
• често се наблюдава и анемия
• повечето пациенти имат лоша хигиена на устната кухина, алкохолици са или имат фактори, които ги предразполагат към повтаряща се аспирация.
  

Физическо изследване

Повечето пациенти са фебрилни с тахипнея и тахикардия, често се появяват токсични и отговарят на критериите за синдром на системния възпалителен отговор. Признаците на плеврит включват:

• намаляване или липса на дихателни шумове
• тъпота до перкусия
• намалете тактилния тътен
• подчертаване на контралатерално напрежение на трахеята и движение, възможно при голям плеврит.
  

Еволюцията на болестта

Смъртността варира при емпием от 11-50%. Голямата разлика се дължи отчасти на ограничените данни, тъй като смъртността е висока по време на диагностицирането, антибиотичната терапия и дренажът все още не са налични. Други фактори, които усложняват заболяването, включват сърдечни и дихателни съпътстващи заболявания, имуносупресивен статус, свързан с лекарствата за ХИВ, и възраст.

Диагностична

Профилна рентгенография на гръден кош обикновено показва наличието на значително количество плеврална течност. Ако диафрагмата не се наблюдава по цялата дължина, задните костофренични ъгли са непрозрачни или се наблюдава страничен менискус, ще се получи двустранна рентгенография на декубита. Свободната плеврална течност се наблюдава като плътна линейна сянка между гръдната стена и белия дроб. Ако разстоянието на плевралната течност измерва повече от 10 mm от гръдната стена, има достатъчно течност, за да се извърши диагностична торакоцентеза.

ултразвук може да се използва за локализиране на торакоцентезната течност. Течността изглежда тъмна или черна при ултразвук. Ще се измери дебелината на течността. Гнойът е по-плътен и има повече сенки. Понякога могат да се видят фибринозни ленти, плаващи в течност. Други структури като диафрагмата и белодробния паренхим могат да предоставят информация за поставянето на иглата за торакоцентеза. Локализираният плеврит е трудно да се установи при физически преглед, но може да бъде идентифициран чрез ултразвук.

КТ на гръдния кош с договор ограничава плевралната повърхност и местата на течността. Помага за откриване на аномалии на дихателните пътища и паренхима като ендобронхиална обструкция или наличие на белодробни абсцеси.
Типичният емпием е лещовиден. Може да се докаже атипичен плеврит по медиастинума, удебелена плевра, пукнатини, прегради или газови мехурчета. Газовите мехурчета в плевралното пространство предполагат емпием в подходящия клиничен контекст.

Магнитен резонанс рядко се използва при изобразяване на емпием и плеврит с умерена степен на диагностика на емпием. Може да бъде полезно за оценка на удебеляването на плевралната мембрана, когато приложението на контрастен материал е противопоказано.

Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: гигантски белодробен абсцес, гнойна въздушна киста, кортикализирана хидатидна киста, изкопан рак на белия дроб, дифузни супурации на белите дробове, дифузен мезотелиом, хернии и диафрагмални евентрации, медиастинални тумори, перикардит, медиастинит, езофагеален дивертикул, хидатитна киста, хемоторакс, хидатикоторакс.

Лечение

Антибиотична терапия

Терапевтичен дренаж

Плеврална фибринолиза

Хирургична терапия

При неусложнен парапневмоничен плеврит рядко е показана операция, но многолокулираният, персистиращ, симптоматичен плеврит, за който първоначалната терапия е отложена, ще изисква повече от консервативна намеса.

торакотомия:
Хирургичната литература подкрепя използването на торакотомия при отстраняване на плевралния фибринов слой и при лизис на сраствания, ако пациентът не реагира своевременно на лечението. Дългосрочната заболеваемост се намалява от този по-агресивен, но по-скъп подход и по-висока краткосрочна заболеваемост. Този режим на лечение е много ефективен с 95% успеваемост при пациенти с фибрино-гноен плеврит. Остава предпочитаното лечение за напреднал емпием.

Торакоскопска видеоасистирана хирургия - VATS:
Той се доказа като ефективен и по-малко инвазивен метод за ограничената процедура за пилинг. Торакоскопското отстраняване имитира отблизо отворена торакотомия и дренаж. По този начин може лесно да се постигне механично отстраняване на гноен материал и разкъсване на срастванията. VATS води до по-бързо облекчаване на симптомите, бързо изписване от болницата и значително по-малко дискомфорт и заболеваемост. Въпреки ползите, малък процент от пациентите ще прогресират и ще се нуждаят от торакотомия.

Торакотомичен дренаж:
Това е окончателният подход с механично освобождаване на фибринозния плеврален слой и лизис на сраствания. Проучванията за пилинг и дебридинг показват 95% ефикасност при фибринопурулентен емпием.

Крайбрежна резекция и открит дренаж на плевралното пространство:
Отвореният дренаж на множественото пространство може да се използва, когато затвореният дренаж на тръбата на инфекцията е неадекватен и пациентът не реагира на интраплеврални тромболитични агенти. Тази процедура се препоръчва само когато пациентът е твърде болен, за да понася пилинг. Резекцията на 1-3 ребра над кухината на емпиема и поставянето на широка тръба в кухината, която ще се отцеди в колостомна торба, са стъпките в процедурата. Тези пациенти имат отворена гръдна рана за дълго време. Времето на заздравяване е по-дълго от пилинг.

прогноза

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!

• Емпием на плеврата
• Гноен синузит
• Плеврален излив
• Обезцветяване на косата
• Формула за хидролиза