Диабетна гастропареза

Диабетна гастропареза? е последица от засягане на диабетна невропатия какви клонове на блуждаещия нерв инервират? храносмилателен тракт.

Стомашната пареза е частична парализа на стомаха, характеризираща се със забавено изпразване на стомаха при липса на механична стомашна обструкция. Обикновено купата с храна напредва по стомашно-чревния тракт под действието на перисталтични вълни, генерирани от свиването на храносмилателните мускули; контролът на храносмилателните мускули се извършва както от пейсмейкър клетките (интерстициални клетки на Cajal), така и от автономната нервна система (с преобладаване на парасимпатиковата - през клоните на блуждаещия нерв). Когато диабетната невропатия засяга тези влакна на блуждаещите нерви, перисталтиката се забавя и купата с храна застоява по-дълго в стомашно-чревния тракт. Диабетната гастропареза се среща при пациенти с 10-годишен курс на диабет, които вече имат периферна сензорна невропатия, нефропатия и диабетна ретинопатия. Диабетът е отговорен за 1/3 от случаите на гастропареза, като останалите са свързани със стомашна хирургия, неврологични заболявания (Паркинсон), ревматични (склеродермия), ендокринни (хипотиреоидизъм), хранителни разстройства (анорексия, булимия) или храносмилателни вирусни инфекции.

Важна последица от промяната на нормалната динамика на изпразването на стомаха е нарушаването на гликемичния контрол, като се има предвид, че хормоните, които регулират кръвната захар (глюкагон, инсулин, инкретини), се освобождават в определени моменти на храносмилането (когато купата с храна достига определени сегменти на храносмилателния тракт). Хипергликемията, промените в модела на секреция на гликорегулаторните хормони и дори антидиабетните лекарства също могат да допринесат за стомашно-чревна двигателна дисфункция при пациенти с диабет: по този начин неврохормоналната дисфункция и хипергликемията намаляват честотата на антралните контракции и инкретиномиметиците като амиламините глюкагон-подобен пептид 1 (екзенатид) забавя изпразването на стомаха. Други усложнения на гастропарезата са бактериалното пренаселение поради ферментация на храната и храносмилателната оклузия поради образуването на игли.

Знаци и симптоми

Около 5-12% от пациентите с диабет съобщават за симптоми, свързани с диабетната гастропареза:

гадене, повръщане с жлъчка
загуба на апетит, загуба на тегло
ранно засищане, епигастрално разтягане, подуване на корема
гастроезофагеален рефлукс, борборизъм
често присъстват признаци на периферна и вегетативна невропатия: ортостатична хипотония, намален фотомоторен рефлекс

При оценката на пациента с клинична картина на гастропареза трябва да се изключи стомашна обструкция чрез горна храносмилателна ендоскопия или бариев езогастродуоденален транзит. Задържането на храна в стомаха 12 часа след последното хранене е предположение за гастропареза. За потвърждаване на гастропареза се извършва измерване на изпразването на стомаха (сцинтиграфия, дихателен тест след прилагане на стабилен изотоп, коремна рентгенография 6 часа след поглъщане на несмилаем радиоактивен индикатор). Диференциална диагноза трябва да се направи с предпрандиално повръщане (бременност, уремия, мозъчни тумори), гастроезофагеална рефлуксна болест (киселини), пилорна стеноза, язвена болест или други причини за диспептичен синдром.

корекция на факторите на обостряне - оптимизиране на гликемичния контрол, нормализиране на нивата на електролитите, заместване на лекарства, които забавят изпразването на стомаха (антихипертензивни средства - клонидин, калциеви блокери, антихолинергици, антидепресанти, наркотици)
прокинетика - D2 антагонисти на допаминергичните рецептори (метоклопрамид - странични ефекти: сънливост, безпокойство, депресия; домперидон), 5-НТ4 рецепторни агонисти (цизаприд - риск от сърдечни аритмии, включително torsade de pointes; тегасерод), агонисти на рецептора на мотилин ( ), мускаринови агонисти (бетанекол), антихолинестерази (пиридостигмин, неостигмин).
симптоматични - антиеметици (прохлорперазин, дименхидринат, меклизин, ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, скополамин, апрепитант), аналгетици (трициклични антидепресанти, дулоксетин, прегабалин)
при тежки форми - ентерално хранене, парентерално хранене или стомашна електрическа стимулация
други терапии - ендоскопско инжектиране на ботулинов токсин в пилора (неефективно), акупунктура

Повечето актуални терапевтични препоръки се основават на експертен консенсус и са необичайни показания, тъй като има малко рандомизирани клинични проучвания при пациенти с диабетна гастропареза.