# COVID-19 и сърдечно-съдови заболявания: повишен риск за сърдечно-съдови пациенти, но SARS-CoV-2 може също да причини миокардно увреждане при хора без анамнеза за сърдечно-съдови заболявания

Приблизително 10% от пациентите, хоспитализирани с COVID-19, имат сърдечно-съдови заболявания по време на диагностицирането на COVID-19 инфекция, но нерамото на пациентите, които развиват сърдечно-съдови последствия, варира, състоящо се от остро увреждане на миокарда, миокардит, остър коронарен синдром, кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок и аритмии.

Проучвания, показващи връзката на COVID-19 - сърдечно-съдови заболявания

Мета-анализ от шест проучвания, които включват 1527 пациенти с COVID-19 разпространение на сърдечно-съдови заболявания и отчете наличието на следните съпътстващи заболявания:

Пациенти, които се нуждаят от хоспитализация в интензивно отделение те се асоциираха по-често съпътстващи заболявания в сравнение с останалите пациенти с COVID-19.

Анализ a 44,672 на потвърдени случаи с COVID-19 в Ухан, Китай показаха това смъртност бяха по-висок при пациенти с:

сърдечно-съдови заболявания (10,5%);
захарен диабет (7,3%);
хипертония (6%) в сравнение с общата смъртност от 2,3%.

Няколко по-малки кохортни проучвания са получили подобни резултати, предполагащи по-висок риск от нежелани събития за тези пациенти, въпреки че има разлики в тестването и стандартизацията на данните. Въпреки че съобщенията извън Китай са ограничени, данни от Италия предполагат сходни нива на смъртност и а повишен риск от смърт при пациенти със съпътстващи заболявания.

Възможни включени механизми

Известно е, че механизмите, които водят до сърдечно-съдови заболявания, се припокриват с пътищата, които регулират имунната функция. Например, старостта е най-силният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и ефектът от стареенето върху имунната система може да бъде еднакво важен за чувствителността и тежестта на COVID-19. Други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, като диабет и хиперлипидемия, оказват влияние върху имунната функция и от своя страна разстройството на имунния статус съответства на повишения риск от сърдечно-съдови заболявания. Така, Сърдечно-съдовите заболявания могат да бъдат маркер за ускорено стареене и имунни нарушения и индиректно се свързва с прогнозата за COVID-19.

Сърдечно-съдови нежелани събития, често срещани при инфекция с COVID-19, играят a роля в прогнозата, подобно на други вирусни инфекции, като грип. Механизмите са сложни, многофакторни и двупосочни. В допълнение, инфекцията с COVID-19 може да предизвика уникални пътища за този патоген, което допринася за хода на пациентите със сърдечно-съдови заболявания. Например, счита се, че по-високата експресия на ACE2 при пациенти с хипертония и ССЗ повишава чувствителността към SARS-CoV-2, въпреки че данните са противоречиви и без ясни предложения за терапевтично отношение.

Източник на снимки: списание на Американския колеж по кардиология

Миокардно увреждане, миокардит и остри коронарни синдроми

Пациенти с COVID-19, които са тежко болни, могат да се развият миокардни лезии, дефиниран от повишени нива на тропонин, от неисхемични причини (като миокардит) или исхемични причини (инфаркт на миокарда поради разкъсване на плака от атерома или дисбаланс на предлагането/търсенето), в контекста на хипоксия при синдром на остър респираторен дистрес и потенциални микротромби.

Повишени нива на серумен тропонин са описани при много пациенти, заразени с ТОРС-CoV-2, и са наблюдавани значителни разлики между умрелите пациенти и оцелелите. Едно мета-анализ от 4 проучвания, включително общо 341 пациенти, средната стандартизирана разлика в сърдечните нива на тропонин I е значителна по-висока при тези с тежка форма COVID-19 в сравнение с тези с леко заболяване.

Лекото повишаване на високочувствителния тропонин (hsTn I) при хоспитализирани пациенти с COVID-19 е често срещано и неспецифично. Освен ако симптомите, електрокардиограмата (ЕКГ) или ехокардиографията не потвърждават клиничното съмнение за остър миокарден инфаркт или миокардит, не са необходими рутинни изследвания на тропонин за всички пациенти, според позицията на Американския колеж по кардиология. Освен това нивата на тропонин могат да бъдат изкуствено повишени при пациенти с бъбречно увреждане поради забавено отделяне, което е често при пациенти с напреднало заболяване.

Съобщава се за възпаление и увреждане на миокарда във връзка с инфекция с COVID-19. От 68 смъртни случая в поредица от 150 пациенти с COVID-19, 7% от смъртните случаи се дължат на миокардит с циркулаторна недостатъчност, и в 33% от случаите е възможно миокардитът да е допринесъл за причината за смъртта. Други доклади са описани фулминантен миокардит в случай на високо вирусно натоварване, с откриването при аутопсия на мононуклеарния възпалителен инфилтрат в миокардната тъкан.

Докладите предполагат това остра сърдечна травма - което включва увеличаване на сърдечните биомаркери> 99-ия персентил, но също така и ЕКГ и ехокардиографски аномалии - е честота при пациенти с COVID-19 и е свързано с по-тежки форми и по-лоша прогноза. Кохортните проучвания при стационарни пациенти в Китай изчисляват, че остри сърдечни увреждания възникват през 7-20% сред пациентите, хоспитализирани с COVID-19 и е значително по-често при стационарни пациенти в отделения за интензивно лечение (22,2% срещу 2%) и сред мъртвите (59% срещу 1%).

Докладите за случая описват пациенти с COVID-19 и външен вид на ЕКГ, предполагащи не-STEMI без обструктивна коронарна болест на сърцето. Повишеният възпалителен отговор и хемодинамичните промени, свързани с тежката форма на инфекция, могат да доведат до риск от разкъсване на атеросклеротична плака при чувствителни пациенти. Пациентите с остри респираторни инфекции са изложени на висок риск от развитие на остър миокарден инфаркт след вирусни заболявания (включително инфекции с други коронавирусни щамове).

Според Американския колеж по кардиология (ACC), тромболитична терапия може да се обмисли при пациенти, стабилни с COVID-19 и STEMI.

Освен това е важно да се отбележи, че има a възможно припокриване между симптомите на коронарния синдром и COVID-19. Въпреки че преобладаващите симптоми на COVID-19 са дихателни, доклад за случай описва пациент в Италия с болка в гърдите. Впоследствие беше установено, че пациентът няма обструктивна коронарна болест на сърцето, но беше положителен тест за COVID-19.

Сърдечни аритмии

Въпреки че е неспецифичен, сърцебиене са част от симптомите, налични при 7,3% сред пациентите в кохорта от 137 случая на COVID-19.

При хоспитализирани пациенти с COVID-19, сърдечни аритмии са наблюдавани при 16,7% от 138 пациенти в Китай и са по-чести при стационарни пациенти на интензивно отделение (44,4% в сравнение с 6,9%). За съжаление все още няма данни за вида на аритмиите при тези пациенти.

Високото разпространение на аритмии може да се дължи отчасти на метаболитни нарушения, хипоксия, неврохормонален и възпалителен стрес, в контекста на вирусна инфекция, при пациенти със или без съществуващо CV заболяване.

Кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност

Сред пациентите с тежък и критичен COVID-19, 23-33% е развил кардиомиопатия и свързана сърдечна недостатъчност, изискващи поддържащо управление на жизнените функции. Сърдечна недостатъчност се наблюдава при 2. 3% сред пациенти с COVID-19 и е по-често при починали пациенти (51,9% срещу 11,7%).

Остава неясно дали сърдечната недостатъчност е най-често причинена от обостряне на вече съществуваща левокамерна дисфункция или новоинсталирана кардиомиопатия (или поради миокардит или стресова кардиомиопатия).

Дясна сърдечна недостатъчност и свързана с нея белодробна хипертония трябва да се има предвид, особено в контекста на тежко паренхимно белодробно заболяване и ARDS.

Кардиогенен и смесен шок

Преобладаващото клинично представяне на COVID-19 е остро дихателно заболяване, което може да доведе до ARDS, проявяващо се с хипоксемия и непрозрачност "в матово стъкло" при образна диагностика на гръдния кош. Подобни характеристики могат да се наблюдават при кардиогенен белодробен оток. Като такъв е важно да се вземе предвид кардиогенен или смесен шок.

Сърдечна трансплантация в контекста на инфекция с COVID-19

Съобщени са случаи на инфекция с COVID-19 при пациенти с трансплантация на сърце. Двама пациенти от Китай, със сърдечна трансплантация, една с лека болест и една с тежка форма, показва типични симптоми на COVID-19. И в двата случая основната имуносупресивна терапия е прекратена и лекувана с високи дози стероиди, имуноглобулини и антибиотици. И двамата пациенти са оцелели, без доказателства за отхвърляне на алографта.

При предишни вирусни епидемии се наблюдава, че получателите на трансплантации на твърди органи, подложени на имуносупресия, записват тежки форми на инфекция. Понастоящем няма насоки за лечение на тези пациенти.

Индикации за намален риск от предаване на COVID-19 в кардиологията.

Вижте подкаста #VociCuAutoritate COVID-19, епизод 3, в който д-р Габриел Тату-Чишоу, кардиолог и бивш президент на Румънското кардиологично дружество, обяснява препоръките за пациенти с хипертония през този период: