Автозомно-рецесивна бъбречна поликистоза (PKRAR)

Ръководство за диагностика и лечение при автозомно-рецесивна поликистоза (PKRAR)

Определение
Епидемиология
Диагноза - а. Клинични критерии

Диференциална диагноза
Генетични аспекти - Етиология
1. Консултиране на риска и генетично
2. Пренатална диагностика
Възможности за управление и лечение
Еволюция и прогноза

Автозомно-рецесивната бъбречна поликистоза е най-честата форма на кистозна бъбречна болест, срещана при кърмачета или малки деца, различна от автозомно-доминантната поликистоза, която се развива при по-възрастни групи от населението.

Състоянието засяга както бъбреците, така и черния дроб. На нивото на бъбрека има изразена хиперплазия на епитела на събирателните канали на нефрона, епител, който променя функцията си от резорбираща към секреторна. Епителната хиперплазия заедно с хиперсекрецията причиняват значително разширяване на събирателните канали.

Чернодробно увреждане се среща във всички случаи и се състои от перипортална фиброза и ектазия на жлъчните пътища. С течение на времето се развиват чернодробна фиброза и портална хипертония

2. Епидемиология:

PKRAR е различно заболяване, разпространено от 1 до 1000 новородени във Финландия, от 1 до 6 000 до 1 до 55 000 в други географски райони.

Класификация:

Blyth и Ockenden класифицират PRAR според режима и възрастта, на която се проявява, в 4 групи:

Перинатална форма при които значителна нефромегалия присъства в живота на матката, което затруднява раждането. Разширението на събирателните канали е налице в 90% от случаите, което води бързо до значителна бъбречна недостатъчност, често с бърза смърт. Белодробна хипоплазия, последствия от олигохидрамнион или фации на Потър са често срещани.

Неонаталната форма се характеризира с нефромегалия от раждането и леко увреждане на черния дроб. Смъртта настъпва след няколко месеца поради бъбречна недостатъчност.

Детска форма той става симптоматичен след няколко месеца живот, откривайки големи бъбреци и хепатоспленомегалия, предизвикани от разширяване на събирателните тръби и перипортална чернодробна фиброза. С течение на времето се появява бъбречна недостатъчност и/или портална хипертония. Смъртта обикновено настъпва в юношеството.

Ювенилна форма се проявява между 6 месеца и 5 години на преден план, с хепатоспленомегалия и портална хипертония и хиперспленизъм. Бъбречно увреждане липсва или е леко. Срокът на годност в 80% от случаите е 15 години.

3. Диагностика:

A. Клинични критерии:

Клиничните прояви са изключително разнообразни, от острите форми, които причиняват смърт през новороденото, до латентните форми, при които диагнозата се установява през юношеството.

В клиничната картина има две категории прояви, с различно редуване по тежест:

Децата, които развиват бъбречна недостатъчност в ранна възраст, обикновено не развиват чернодробни прояви, докато тези, които развиват умерено или леко чернодробно увреждане в началото, обикновено умират от тежко чернодробно заболяване след години на развитие.

След раждането, освен нефромегалия, има бъбречна недостатъчност, високо кръвно налягане, често тежки и инфекции на пикочните пътища. Чернодробното увреждане може да бъде асимптоматично или може да се прояви като портална хипертония, холангит инфекции на жлъчните пътища.

Б. Параклинични критерии:

• Ехография на корема подчертава увеличени бъбреци в обем и наличие на кистозни образувания, подчертава ектазия на жлъчните пътища, хетерогенен черен дроб и евентуално признаци на портална хипертония.

• Rпразна коремна адиография, интравенозна урография.

• Компютърна томография с контрастно вещество се препоръчва да се практикува обикновено след 5-7-годишна възраст.

• Магнитен резонанс може да се практикува както във вътрематочния живот, така и след раждането. Той има по-голяма точност от ултразвука.

• Хистология разкрива множество кистозни дилатации, подредени радиално, развити в удължението на събирателните тръби.

• Биопсия показва дисгенезия на жлъчните пътища с множество и разширени жлъчни пътища и фиброза на порталните пространства.

4. Диференциална диагноза:

проста бъбречна киста;
бъбречна кистозна дисплазия;
поликистозна бъбречна болест PKRAR;
медуларен бъбречно заболяване: медуларен гъбест бъбрек;
придобита кистозна болест (свързана с диализа);
бъбречни кисти при наследствени малформативни синдроми (туберкулозна склероза);
гломеруло-кистозна болест;
екстрапаренхимни бъбречни кисти (пиелокалицеални, лимфангитни кисти, разположени в хълма).

5. Генетични аспекти:

Генът, отговорен за това заболяване, се нарича PKHD1 (поликистозна бъбречна и чернодробна болест 1), разположен е на късото рамо на хромозома 6 (6р12.2), предава се съгласно автозомно-рецесивния модел и определя протеин, наречен фиброцистин или полидуктин. Установени са повече от 270 мутации в гена PKHD1 при пациенти с автозомно-рецесивна бъбречна поликистоза.

Консултации за риск и генетично:

Болестта се предава автозомно рецесивно, рискът е ¼ за двойката, която вече има засегнато дете.

Пренатална диагностика

Антенаталният ултразвук показва големи бъбреци, хиперехогенни и при по-тежки форми наличие на олигоамнион. Ултразвуковото изследване се препоръчва да завърши с ядрено-магнитен резонанс.

6. Управление:

Възможности за лечение:

Пациентът трябва да бъде последван от детски нефролог.

Терапевтичните мерки зависят от вида и тежестта на проявите.

За бъбречни прояви: хипертония (приложение на конвертиращи ензими), консервативно лечение на бъбречна недостатъчност (протеинов рестриктивен режим, добавки с бикарбонати, предписване на витамин D, Са), подготовка за диализа и бъбречна трансплантация.

За чернодробни прояви: аспиринът е забранен в случай на портална хипертония. Необясними фебрилни епизоди могат да предполагат инфекция на жлъчните пътища (подходяща антибиотична терапия), стомашно-чревно кървене изисква специализирана болнична среда. Може да се наложи портосистемно отклонение.

Лечението на крайния стадий на бъбречно заболяване се състои от диализа и бъбречна трансплантация.

7. Еволюция и прогноза:

Бъбречната недостатъчност е основно усложнение, но терминалният стадий настъпва около 15-годишна възраст.

Приблизително 30% от пациентите с неонатални прояви бързо губят след раждането в резултат на тежка белодробна хипоплазия и вторична дихателна недостатъчност.

Йоан Сабау

ARPKD, PDK, детска поликистозна бъбречна болест, поликистозна болест на новороденото, хамартоматозна форма на поликистозна бъбречна болест, поликистозна бъбречна болест, Потър тип I, хромозома 6, PKHD1, перинатална ARPKD, новородена ARPKD, детска ARPKD, младежка ARPKD

Клинично определение

Автозомно-рецизивната бъбречна поликистоза е най-честата форма на кистозна бъбречна болест, срещана от ранна възраст или при малко дете, различна от автозомно-доминантната поликистоза, която се развива при по-възрастни групи от населението.

PKRAR или поликистозна бъбречна болест е наследствено заболяване, при което родителите не са засегнати и проникването в брат или сестра е 25%, независимо от пола, с различни клинични прояви от всеки отделен случай. Честотата на хетерозиготите се оценява на един на 70.

Класификация

Blyth и Ockenden класифицират PRAR според начина и възрастта, на която се проявява, в 4 групи: перинатална, новородена, инфантилна и младежка.

Перинаталната форма, при която значителна нефромегалия присъства в живота на матката, което затруднява раждането. Разширението на събирателните канали е налице в 90% от случаите, което води бързо до значителна бъбречна недостатъчност, често с бърза смърт. Белодробна хипоплазия, последствия от олигохидрамнион или фация на Потър могат да бъдат често срещани.

Инфантилната форма става симптоматична след няколко месеца живот, откривайки големи бъбреци и хепатоспленомегалия, предизвикани от разширяване на събирателните тръби и перипортална чернодробна фиброза. С течение на времето се появява бъбречна недостатъчност и/или портална хипертония. Смъртта обикновено настъпва в юношеството.

Ювенилната форма се проявява между 6 месеца и 5 години на преден план, с хепатоспленомегалия и портална хипертония и хиперспленизъм. бъбречна недостатъчност липсва или е лека. Срокът на годност в 80% от случаите е 15 години.

Честота на заболяването

PKRAR е различно заболяване, разпространено по целия свят от 1 на 1000 новородени във Финландия до 1 на 6 000 до 1 на 55 000 в други географски райони.

Генетични аспекти

Клинични признаци

В клиничната картина има две категории прояви, с различно редуване по тежест:

След раждането, освен нефромегалия (увеличен обем на бъбреците), има бъбречна недостатъчност, хипертония, често тежки и инфекции на пикочните пътища. Чернодробното увреждане може да бъде асимптоматично или може да се прояви като портална хипертония, холангит инфекции на жлъчните пътища.

Установяване на диагнозата. Диагностични методи

Клиничната диагноза се нуждае от потвърждение чрез различни параклинични изследвания:

• Ултразвукът подчертава увеличените бъбреци в обем, както и наличието на кистозни образувания.

• Рентгенологичните изследвания включват: празна коремна рентгенография, интравенозна урография и езофагография.

• Компютърна томография - с контрастно вещество се препоръчва да се практикува обикновено след 5-7-годишна възраст.

• Ядрено-магнитен резонанс може да се практикува както вътреутробно, така и след раждането. Оценява се заради по-голямата си вярност от ултразвука.

• Бъбречната сцинтиграма завършва образни изследвания.

• Хистологията разкрива множество кистозни дилатации, подредени радиално, развити в разширението на събирателните тръби.

• Чернодробният ултразвук показва ектазия на жлъчните пътища, хетерогенен черен дроб и евентуално признаци на портална хипертония.

• Биопсията показва жлъчна дисгенезия с множество и разширени жлъчни пътища и фиброза на порталните пространства.

Генетични съвети

Болестта се предава автозомно рецесивно, рискът е ¼ за двойката, която вече има засегнато дете.

Пренатална диагностика

Еволюция и прогноза

Бъбречната недостатъчност е основно усложнение, но терминалният стадий рядко се появява преди 15-годишна възраст. На тази възраст 20-30% от пациентите са на диализа и след 20 години повечето имат бъбречна недостатъчност.

След подобряването на методите за антенатална диагностика се диагностицират своевременно много сериозни форми с кратко оцеляване и се практикува аборт.

Възможности за лечение, грижи и проследяване

Пациентът трябва да бъде последван от детски нефролог.

Терапевтичните мерки зависят от вида и тежестта на проявите.

За бъбречни прояви: хипертония (ефективен отговор след прилагане на конвертиращи ензими), консервативно лечение на бъбречна недостатъчност (протеинов рестриктивен режим, добавки с бикарбонати, предписване на витамин D, Са), подготовка за диализа и бъбречна трансплантация.

Лечението на крайния стадий на бъбречно заболяване се състои от диализа и бъбречна трансплантация.