Абдоминална парацентеза

Парацентезата е процедурата, при която перитонеалната кухина се пробива за събиране перитонеална течност. Асцитна течност той се използва, за да помогне за определяне на етиологията му, както и за оценка на инфекция или наличие на рак. Този процедурата е инвазивна и представлява риск от някои усложнения с висока заболеваемост като чревна перфорация и перитонеална инфекция.

Процесът на аспирация на течност от корема обикновено се извършва от спешни лекари, за да облекчи симптомите на пациентите и да вземе проби от течност за диагностично изследване. Ултразвукът се използва за локализиране на интраабдоминална течност и за визуално насочване на аспирацията.

асцит се определя като a необичайно събиране на течност в коремната кухина. Най-честата причина е цирозата алкохолен черен дроб. Въпреки че малките колекции течности могат да бъдат асимптоматични, по-големи количества могат да причинят коремна болка, гадене, анорексия и инфекция.

Показания за парацентеза

Процедурата е полезна по няколко причини:
- за облекчаване на коремното налягане при асцит
- за диагностициране на спонтанен бактериален перитонит и други инфекции, като коремна туберкулоза
- за диагностициране на метастатичен рак
- за диагностициране на наличие на кръв в перитонеалното пространство при травма
- при пункция на тимпаничната мембрана за диагностични цели, като например вземане на бактериален материал от средното ухо (тимпаноцентеза)
- за намаляване на вътреочното налягане при запушване на централната ретинална артерия (окулоцентеза).

Анатомични съображения

Въпреки че ултразвукът увеличава успеха на парацентезата, като позволява визуализация на събиране на течности, избягването на анатомични структури намалява потенциалните усложнения. Черният дроб и далакът се намесват в аспирацията на течност от горния квадрант на корема, рискувайки да бъдат пробити. Долният десен циферблат съдържа чека, който може лесно да се перфорира. Този циферблат може също да съдържа белег след апендектомия, който може да повлияе на свободния поток на течността. Надпубисната област съдържа пикочния мехур, който може да се издигне над срамната симфиза, когато е отпуснат. Преди процедурата пикочният мехур трябва да се изпразни чрез уриниране или катетеризация на пикочния мехур. Страничната аспирация на дясната коремна мускулатура избягва увреждане на епигастралните съдове. Хирургичните белези могат да имат сраствания и прилепнали черва, които могат да бъдат перфорирани.

Характеристики на асцита

Асцитната течност може да се използва за установяване на етиологията, както и за оценка на други състояния като перитонеална инфекция или рак. Диференциацията на ексудатния транссудат се извършва според градиента на серума/асцитния албумин. Този градиент се изчислява чрез проверка на концентрацията на албумин в асцитната течност от концентрацията на албумин в серумен образец, получен в същия ден. Градиентът корелира директно с порталното налягане. Трансудативният асцит възниква, когато градиентът на серумния албумин/асцит е по-голям от 1,1 g/dl (портална хипертония). Ексудативният асцит възниква, когато градиентът на пациента е по-малък от 1,1 g/dl.

Спонтанен бактериален перитонит

Инфекция с асцитна течност без интраабдоминална инфекция обикновено се среща при пациенти с хронично чернодробно заболяване поради транслокация на чревни бактерии. Често срещаните патогени включват Escherichia coli, Klebsiella пневмония, ентерококови видове и Streptococcus пневмония. Пациенти с бъбречно увреждане, които използват коремна перитонеална диализа, също са изложени на риск, както и децата с нефроза или системен лупус еритематозус. Анаеробните бактерии не са свързани със спонтанен бактериален перитонит.

Броят на PMN от над 250 клетки/microL в асцитна течност (неутроцитен асцит), с процент PMN над 50%, е предположен за спонтанен бактериален перитонит. Пациентите, които отговарят на тези критерии, трябва да бъдат лекувани емпирично, независимо от симптомите. Вторичният бактериален перитонит се определя като заразената асцитна течност, свързана с интраабдоминална инфекция.

Причини за асцит

Причини за транссудативен асцит

Причини за ексудативен асцит

- перитонеална карциноматоза, нефротичен синдром
- възпаление на панкреаса или жлъчната система
- перитонит, исхемична или запушена черва.

Противопоказания за парацентеза

Остър корем, който изисква операция, е абсолютно противопоказание. Тежката тромбоцитопения и коагулопатия са относителни противопоказания. Пациентите с INR над 2.0 трябва да получават замразена плазма преди процедурата. При пациенти без клинични признаци на активно кървене може да не се изискват рутинни лабораторни изследвания като протромбиново време, частично активирано тромбопластиново време и брой тромбоцити преди процедурата.

Други относителни противопоказания включват следното:
- пикочния мехур, пациентът без съдействие
- прогресираща чернодробна или бъбречна недостатъчност
- целулит или друга инфекция на коремната стена
- бременност - ултразвукът е за предпочитане след първия триместър
- отпуснато черво, интраабдоминални сраствания.

Техника на процедурата

Процедурата, ползите, рисковете, усложненията и алтернативните варианти ще бъдат обяснени на пациента. Пикочният мехур ще се изпразни и кожата около разреза ще се почисти с антисептичен разтвор. Ще се извърши локална анестезия с лидокаин. Катетър и тракторна игла ще бъдат използвани за водене на катетъра през тъканите на коремната стена. Коремната стена ще бъде инфилтрирана с лидокаин, докато иглата на трактора проникне в тъканите. Отрицателното отрицателно налягане ще бъде приложено към спринцовката, докато иглата се придвижва. При навлизане в перитонеалната кухина се усеща загуба на тъканно съпротивление и асцитната течност може да се види в спринцовката.

В зависимост от диагностичната или терапевтичната цел на парацентезата, катетърът ще бъде свързан към по-голяма спринцовка или торбичка за изхвърляне. Катетърът може да се блокира от чревна верига или салник. Ако потокът спре, тръбата ще бъде затегната и обработена лесно. Катетърът се отстранява, когато желаното количество асцитна течност е източено. Ще се приложи силен натиск за спиране на кървенето, ако е налице. Мястото на пункцията е превързано.

За предпочитане е да се направи ултразвук на асцита преди процедурата. Рентгенологът може да отбележи мястото на пункцията и да оцени разстоянието от кожата до течността (обикновено 1 см) и разстоянието до средата на колекцията (обикновено 3 см). По този начин хирургът е ориентиран и е помогнал при извършването на парацентезата. Коремната анатомия трябва да бъде добре позната. Големи обеми от асцитна течност обикновено карат червата да се носят с въздух до средната линия, когато пациентът е в легнало положение, което прави червата по-лесни за пробиване. Тъй като проверката е относително фиксирана и по-малко подвижна от сигмоидното дебело черво, чревните перфорации са по-чести в десния долен квадрант, отколкото в левия. Преди извършване на парацентезата, диагнозата асцит трябва да бъде проверена чрез внимателни перкусии и когато пациентът се обърне настрани. Повторните перкусии трябва да потвърдят наличието на пълнота, която променя позицията му.

Ултразвукова парацентеза

Недостатъците на традиционната техника включват

- перкусионна зависимост от обема на течността
- променливо разпределение на асцит
- чревни бримки, които могат да възпрепятстват мястото на пункцията.

Успешното оттичане на аскетична течност е 44-78% за обеми от 300-500 ml и никога не е ефективно при обеми под 50 ml, използвайки традиционната техника. За сляпа парацентеза няма идеално място за пункция, тъй като течността се събира непоследователно.

Проучванията показват, че парацентезата, ръководена от ултразвук, в сравнение с традиционната техника има успеваемост от 95% срещу 61%. Освен това ултразвукът идентифицира други патологии, които имитират асцит и не показват течност, облекчавайки пациента от инвазивна процедура. Друго проучване предполага, че физическият преглед може да не е надежден при диагностицирането на асцит. Използвайки ултразвук като златен стандарт, физическият преглед има чувствителност от 50% до 90% и специфичност от 30% до 82% при диагностицирането на асцит.

Анализ на перитонеалната течност

Анализът на перитонеалната течност се използва за диагностициране на причината за натрупване на течности (асцит) и/или перитонеално възпаление (перитонит). Набор от първоначални тестове (албумин, клетъчност на течността, външен вид) се използва за разграничаване на двата вида течности, които могат да се получат: ексудат или трансудат.

Дисбалансът между налягането на вътреартериалната кръв и количеството протеин в кръвта (което задържа течността в лумена на съдовете) може да причини натрупването на течност (наричана в този случай трансудат). Трансудатът се причинява най-често от застойна сърдечна недостатъчност или цироза. Ако се установи, че течността е трансдуирана, не се изискват допълнителни тестове.

Типичният анализ на течности в този случай включва:
- физически характеристики - течността е бистра
- ниско ниво на албумин (преценете разликата между серумен албумин и перитонеален албумин) - този градиент трябва да бъде над 1,1 g/dl
- ниска клетъчност.

Възпалението на перитонеума може да причини необичайно събиране на течност, наречена ексудат. Ексудатът е свързан с различни състояния и заболявания, изискващи други няколко теста, в допълнение към първоначалните извършва се, за да помогне за диагностициране на състоянието, включително:
- инфекциозни заболявания, причинени от вируси, бактерии, гъбички; инфекциите могат да възникнат в перитонеума или поради разкъсване на апендикса, перфорация на червата или коремната стена, замърсяване по време на операция или може да се разпространи в перитонеума от други части на тялото.
- възпалителни състояния - перитонит поради химикали, облъчване, рядко поради автоимунно състояние
- новообразувания - като мезотелиом, чернодробни тумори (хепатом), лимфом или метастатичен рак
- Панкреатит.

Други тестове могат да включват следното:
- глюкоза, амилаза, туморни маркери на перитонеална течност
- микроскопско изследване - може да се извърши при съмнение за инфекция или рак. Лабораториите могат да изследват капчици течност, като използват специална центрофуга (цитоцентрифуга) за концентриране на течни клетки в дъното на епруветка. Пробите се поставят върху предметно стъкло, обработват се със специално багрило и се оценяват за наличие на определени типове клетки
- Грам-оцветяване за директно наблюдение на бактерии или гъбички под микроскоп
- тест за бактериална култура и чувствителност - за откриване на микроорганизми, които ще растат върху култура и за насочване на антибиотичната терапия
- рядко са необходими тестове за инфекциозни заболявания като вируси, микобактерии и паразитози.

Ексудатът се характеризира с:
- мътна течност
- ниво на албумин по-високо от транссудата, градиентът е под 1,1 g/dl
- повишена клетъчност.

Физически характеристики на перитонеалната течност

Ненормален външен вид може да показва настоящото патологично състояние и може да включва:
- жълт цвят при чернодробни заболявания, млечен при запушване на лимфната система, зелен в жлъчния поток
- червеникава перитонеална течност показва наличието на кръв
- мътна течност може да показва наличието на микроорганизъм и/или бели кръвни клетки, показващи инфекция.

Биохимични тестове които могат да се изпълняват, в допълнение към албумин:
- Глюкозата - обикновено подобна по стойност на кръвта, може да бъде понижена до инфекция
- амилаза - повишена при панкреатит
- туморни маркери - използва се за идентифициране на вида неоплазия.

усложнения

Усложненията на парацентезата могат да включват следното:
- неуспех за събиране на перитонеална течност
- трайно изтичане от мястото на пункцията
- болка в раната, хематом на коремната стена
- спонтанен хемоперитонеум; това рядко усложнение се дължи на кървене от мезентериалните разширени вени след отстраняване на голямо количество асцитна течност, над 4 l
- перфорация на празни вътрешности (тънки черва или дебело черво, стомах, пикочен мехур)
- разкъсване и загуба на катетър в коремната кухина
- постпарацентезна хипотония, разредена хипонатермия, хепаторенален синдром.

В случай на постоянно изтичане от раната, простото зашиване на кожата може да реши проблема. Прилагането на стомашна торбичка около пункцията поддържа изтичането, докато не се разреши. Постпарацентезната хипотония е късно усложнение, което може да възникне повече от 12 часа след процедурата, при която са отстранени големи обеми. Пациентите могат да бъдат предварително лекувани с колоиден разтвор, като албумин, за да се намали честотата на това усложнение.